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重庆喜木者花木有限公司“3·31”姚** 高处坠落事故调查报告
日期:2023-07-05
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20233311621分左右,在江北城寰宇天下天擎大门口,绿化工人姚**在修剪树枝过程中从树上坠落至地面死亡。

事故发生后,按照相关规定,江北区成立了重庆喜木者花木有限公司“3·31”姚**高处坠落事故调查组(以下简称调查组),调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,经过调查取证和综合分析,查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下:

一、死者基本情况

**,男,57岁,身份证号为512928**********17,住址为四川省武胜县****号,时为重庆喜木者花木有限公司的工人。

二、项目基本情况

(一)项目概况

1.项目名称:寰宇天下项目园林绿化外委合同

2.项目地点:重庆市江北区文星门街30号寰宇天下

3.项目服务范围:小区/建筑物红线范围以内的公共区域及甲方要求的区域。

4.项目服务内容:合同范围内包括但不限于浇灌、除杂草、病虫害防治、修剪、施肥、涂白、防风、防冻、绿化垃圾清运等。

(二)事故涉及相关单位情况

1.委托方:中海物业管理有限公司重庆分公司,统一社会信用代码:915001**********X1,负责人:包**,地址:重庆市南岸区*大道**大厦**楼。该公司为中海地产的物业管理公司。

2. 受托方(发包单位):广东省美博工程服务有限公司重庆分公司,社会信用代码:915001**********0U,负责人:麦*,地址:重庆市*园区****号,该公司为中海物业所服务小区的绿化养护工程的发包单位。

3.承包单位:成都绿三山园林绿化有限公司,统一社会信用代码:915101**********0D,企业类型:有限责任公司(自然人独资),住所:成都高新区****层。法定代表人:胡**。该公司为中海物业所服务小区的绿化养护工程的承包单位。

4.分包单位:重庆喜木者花木有限公司,统一社会信用代码:915001**********3H,企业类型:有限责任公司(自然人独资),住所:重庆市南岸区*街道***单元*号。法定代表人:刘*。该公司承接了中海物业所服务小区的绿化乔木修剪。

三、合同承发包情况

中海物业管理有限公司重庆分公司与广东省美博工程服务有限公司重庆分公司于20228月签订《[寰宇天下]项目园林绿化外委合同》。广东省美博工程服务有限公司中海物业管理有限公司重庆分公司与成都绿三山园林绿化有限公司于20228月签订《广东省美博工程服务有限公司重庆分公司2022-2023年度园林绿化养护外委合同》。将中海九龙天颂二期、天誉、誉公馆、紫峰、御湾熙岸、寰宇天下、天钻、北滨一号的园林绿化养护发包给成都绿三山园林绿化有限公司。2022 12 月底,成都绿三山园林绿化有限公司与重庆喜javascript:;木者花木有限公司签订《绿化修枝承包合同》,将上述小区范围内的乔木修枝分包给重庆喜木者花木有限公司,双方约定由重庆喜木者花木有限公司负责甲方所管辖项目的应修枝乔木,预估500株(不低于500株,但以实际修剪数量结算),单价按每株300元结算。

四、事故经过

2023331日,重庆喜木者花木有限公司安排工人姚**到寰宇天下天擎大门口进行乔木修剪作业,成都绿三山园林绿化有限公司的现场绿化养护班班长李**在地面配合拣修剪掉落的枯枝,1614分,姚**走到寰宇天下天擎大门口,去修剪寰宇天下天擎大门口和地下车库出入口之间的一颗银杏树,一开始,姚**在树下用高枝锯修剪树枝,1619分时,他展开铝合金直梯搭在树上,爬到树上去修剪,物业的环境主任何**在下面给他扶梯子,上树后,姚**一手扶着树干,另一只手开始锯,162157秒,姚**手扶的树干突然发生断裂后失去平衡,从树上掉落下来,头部撞到花台边缘,坠落高度约4.5米,然后翻落至距离花台边缘高度约0.8米的车库入口通道地面上,高度约0.8米。断裂的树干同时也掉落至车库入口通道地面。从现场监控视频查看,姚**身上穿有安全带,但未戴安全帽。物业的工作人员立即拨打了110120120赶到现场进行检查后,宣布姚**已死亡。

图一(树干处发生断裂)



图二(死者未佩戴安全帽利用楼梯上树)




图三(死者坠落后头部撞到花台边缘翻落至车行道地面)

五、事故救援情况

事故发生后,现场人员立即拨打了“120”急救电话和“110”报警电话,区公安分局、区应急局、江北城街道等单位通过联动系统得到了报告。

上述单位接报后立即启动了突发事故应急预案,派工作人员赶赴事故现场,成立了善后小组,积极开展了善后及事故调查工作。

六、事故原因分析

(一)直接原因

**安全意识淡漠,违章冒险作业。未取得高处作业资格,不具备高处作业知识,在未佩戴安全帽、未将安全绳系在牢固的位置、未对树木情况进行认真观察的情况下,利用楼梯爬到树上修剪树枝,违章冒险作业,修剪过程中脚踩部位树干突然发生断裂后失去平衡,坠落至地面身亡。

(二)间接原因

1. 对作业人员的资格审查不严

根据《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第五条:“特种作业人员必须经专门的安全技术培训并考核合格,取得《中华人民共和国特种作业操作证》(以下简称特种作业操作证)后,方可上岗作业。”、特种作业目录:“高处作业指专门或经常在坠落高度基准面2米及以上有可能坠落的高处进行的作业。”之规定,姚**作为乔木修剪工人,长期在高处进行乔木修剪作业,应该具备高空作业相关知识,持有高处作业证才能上树作业。经查,姚**没有持有高处作业操作证。重庆喜木者花木有限公司没有严格审核姚**的高处作业资格,就安排其进行乔木修剪工作。

2. 安全教育培训不到位

重庆喜木者花木有限公司对高空作业人员姚**的安全教育流于形式,未对其进行有针对性的安全教育培训,致使工人姚**安全意识不强,对公司安全操作规程不熟悉,上树前未仔细观察,未正确判断该树是否能承受其上树作业,便盲目上树,导致事故发生。

3. 现场安全监管不到位

高处作业是危险作业,重庆喜木者花木有限公司的现场管理人员在发生事故时没有在现场进行安全监管,未督促现场作业人员落实安全措施、遵守操作规程,未及时发现和消除姚**上树后,违章冒险作业,未系好安全绳、未佩戴安全帽的事故隐患。

七、事故性质

经调查认定,重庆喜木者花木有限公司“3·31”姚**高处坠落事故为生产安全责任事故。

八、对事故责任分析及处理意见

(一)姚**安全意识淡漠,违章冒险作业。姚**不具备高处作业知识,未取得高处作业资格,在未佩戴安全帽、未系好安全绳的情况下上树修枝,违反了《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第五条:“特种作业人员必须经专门的安全技术培训并考核合格,取得《中华人民共和国特种作业操作证》(以下简称特种作业操作证)后,方可上岗作业。”、重庆喜木者花木有限公司制定的《乔木修剪广安》安全作业制度第五条:“上树后系好安全绳,手锯绳套在手腕上。”和《中华人民共和国安全生产法》第五十七条之规定,当其不慎发生坠落时,未得到有效保护,导致事故发生,对本次事故负有责任。

鉴于姚**已在事故中死亡,建议不再追究其责任。

(二)重庆喜木者花木有限公司:作为《绿化修枝承包合同》项目的承包单位, 对作业人员的资格审查不严,安全教育培训不到位,现场安全监管不到位,违反了《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第五条、《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第三十条第一款、第四十一条第二款、第四十三条 、第四十四条第一款、第四十五条之规定,对本次事故负有责任。

建议由区应急局按照有关规定给予行政处罚。

(三)刘*作为重庆喜木者花木有限公司的法定代表人,对公司全面负责,督促、检查本单位的安全生产工作不到位,未及时消除生产安全事故隐患,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项的相关规定,对本次事故负有责任。

建议由区应急局按照有关规定给予行政处罚。

(四)刘*作为重庆喜木者花木有限公司的项目经理,现场安全监管不到位,对作业人员的资格审查不严,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项之规定,对本次事故负有责任。

建议由区应急局按照有关规定给予行政处罚。

(五)监管履职情况:经查,区城市管理局作为行业监管部门,较好地履行了行业监管职责,一是区城市管理局组织召开局党委会4次传达学习安全生产相关文件,组织召开安全生产工作例会;二是一季度区城市管理局主要领导带队组织督导检查城市管理综合问题3处,各分管领导督促检查行业领域问题18处,对发现问题及时督促整改;三是印发了《重庆市江北区城市管理局

关于进一步加强安全监管和考核通报的通知》(江北城市管理发〔20232号)和《2023年安全生产监督检查计划》(江北城市管理发〔202338号)文件,落实常态化安全监管,强化城市管理

①《中华人民共和国安全生产法》第五十七条:从业人员在作业过程中,应当严格落实岗位安全责任,遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程,服从管理,正确佩戴和使用劳动防护用品。

②《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款:生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业。

③《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款:生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训,取得相应资格,方可上岗作业。

④《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款:生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。

⑤《中华人民共和国安全生产法》第四十三条:生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电以及国务院应急管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业,应当安排专门人员进行现场安全管理,确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

⑥《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款:生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。

⑦《中华人民共和国安全生产法》第四十五条:生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品,并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。

⑧《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三项:生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:(五)组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;

⑨《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五项:生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:检查本单位的安全生产状况,及时排查生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议。

领域局属各单位生产维护中事前、事中监管,督促局属各单位落实安全生产主体责任、从业人员全员安全生产责任;四是依托安全技术专家一季度开展安全检查,共计14次,发现整改安全隐患问题60条;五是印发了有关绿化管护的文件,明确了职责区分,“街镇重点负责背街小巷和开放式小区市政公用设施和园林绿化管护,负责检查督促辖区范围建设单位、产权单位、管理单位履行自建市政公用设施及单位附属绿地移交前的养护维修责任”;六是安排专人,定期对街镇绿化管护区域进行枯枝等安全问题进行排查,发现问题及时通知各相关单位进行整改,消除安全隐患。未发现区城市管理局相关监管人员存在履职不到位的问题。  

经查,江北城街道作为属地监管单位,较好地履行了属地监管职责。一是江北城街道坚持每月研判和每季度专题研判制度,组织召开警示分析会5次,风险研判会4次,联合多部门马路办公20余次,联合多部门对重点项目隐患问题约谈18余次;二是制定了2023年监督检查计划,并按计划开展执法检查,主要领导、班子成员带队检查160余次,日常安全检查200余次,受检单位300余家,排查并落实整改隐患40余处。聘请第三方安全技术服务公司开展安全检查11次,受检单位59家,排查并落实整改隐患126余处;三是召集辖区企事业单位、建筑工地开展专题教育培训会3次。未发现江北城街道相关监管人员存在履职不到位的问题。                                                                   

九、事故防范措施意见

为了避免和预防类似事故再次发生,从此次事故中吸取教训,生产经营单位要牢固树立“人民至上、生命至上”的思想,严格遵守国家法律法规,把保护职工的生命安全与健康放在首位,决不能以牺牲职工的生命和健康为代价换取经济效益。在以后的工作中,应从以下方面采取预防措施:

(一)要严格落实安全生产主体责任,建立健全本单位全员安全生产责任制和安全生产规章制度、操作规程,加大安全生产投入,提高安全生产管理能力。

(二)要完善落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,建立隐患排查自查自报自改机制,认真开展作业场所危险因素分析,加强安全风险等级防控。采取有效措施及时发现并消除事故隐患。

(三)要加强现场安全监管力度。督促本单位的从业人员遵守安全生产法律、法规和操作规程,督促安全管理人员认真履行职责。

(四)要加强从业人员安全生产、应急处置教育培训。保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施。

重庆喜木者花木有限公司

3·31”姚**高处坠落事故调查组

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