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2023年4月6日20时05分左右，在重庆市江北区华新街街道御龙天峰小区19栋发生一起高处坠落事故，导致空调安装工人罗**当场死亡，直接经济损失126.5万元。
事故发生后，按照相关规定，江北区成立了重庆市嘉龙制冷工程有限公司“4·6”罗**高处坠落事故调查组（以下简称调查组）。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、死者基本情况
罗**，男，41岁，身份证号码：510823**********76，户籍地址：四川省*县*镇*村*组*号，时为重庆市嘉龙制冷工程有限公司安排在重庆市江北区*街道*小区*栋*进行空调安装的工人。
二、事故单位情况
重庆市嘉龙制冷工程有限公司，统一社会信用代码为915001**********95，类型：有限责任公司，住所：重庆市九龙坡区*街*号第*层，法定代表人：李**，注册资本：伍拾万元整，成立日期：2003年10月13日,营业期限：2003年10月13日至永久,经营范围：制冷设备技术开发、销售，家用空调安装，开发、维修家用电器，销售电器、机械配件、五金、交电、化工（不含化学危险品和易制毒化学物品）、金属材料（不含稀贵金属）、机电产品（不含小轿车）、汽车零配件、摩托车及零配件、百货（不含农膜）、日杂（不含烟花爆竹）。**[以上项目法律、法规禁止经营的不得经营，法律、法规规定应经审批而未获审批前不得经营]
三、事故经过
2023年4月6日，重庆市嘉龙制冷工程有限公司的空调安装工人罗**和罗**（两人为亲兄弟）在御龙天峰小区19栋15-2进行家用中央空调安装作业，该户型为跃层，室内上下两层之间通过现浇的混凝土转折楼梯通联，一层楼梯外侧墙壁上有一窗户，窗户外为空调外机安装平台，平台外侧安装有装饰百叶。20时左右，罗**在该户二层进行空调冷凝铜管焊接作业，罗**在该户一层进行空调通讯线路（连接中央空调室内、外机的控制线路）的安装。20时05分左右，在该幢楼一层的物业保安秦**听见有物体落地的声音，立即出门查看，发现地面上有从高空掉下来的空调外机平台装饰百叶，百叶上压着一个金属高脚凳，随即秦**通知了保安队长，怀疑有人高空抛物。随后罗**也到达现场。秦**和罗**发现罗**躺在墙角草坪上，他身边掉落有一个卷尺和胶布等工具，身上穿着褐色体恤和迷彩工装裤，没有戴安全帽、没有系安全带，头部破裂，草坪旁边的水泥路面上有一滩血，以这滩血为中心，周边有成喷射状的血液和脑组织。两人立即拨打了110和120。救护车到达现场后，经医护人员确认罗**已经死亡。
图一（安全绳系挂于室内一层现浇楼梯上）
图二（死者坠落的位置及随死者一起坠落的物品）
图三（事发前，死者正在敷设空调管线）
四、事故救援情况
事故发生后，现场人员立即拨打了“120”急救电话和“110”报警电话，区公安分局、区应急局、华新街街道等单位通过联动系统得到了报告。
上述单位接报后立即启动了突发事故应急预案，派工作人员赶赴事故现场，成立了善后小组，积极开展了善后及事故调查工作。
五、事故原因分析
（一）直接原因
罗**安全意识淡漠，违章冒险作业。经现场查勘和分析，罗**在不具备高处作业知识，未取得高处作业资格的情况下，冒险站在安放于15-2室外的空调外机安装平台上的金属高脚凳上，进行空调管线敷设作业，且未佩戴安全帽，未使用安全带和已敷设好的安全绳，当其不慎发生坠落时，未得到有效保护，导致事故发生。
（二）间接原因
1. 对作业人员的资格审查不严。根据《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第五条：“特种作业人员必须经专门的安全技术培训并考核合格，取得《中华人民共和国特种作业操作证》（以下简称特种作业操作证）后，方可上岗作业。”、特种作业目录：“高处作业指专门或经常在坠落高度基准面2米及以上有可能坠落的高处进行的作业。”之规定，罗**站在安放于15-2室外的空调外机安装平台上的金属高脚凳上，进行空调管线敷设作业是高处作业，应取得高处作业操作证。经查，罗**入职时，仅持有低压电工证，没有高处作业操作证，重庆市嘉龙制冷工程有限公司与其签订劳动合同时，明确罗**为空调安装岗位工作，罗**一直在从事空调安装工作。重庆市嘉龙制冷工程有限公司工作人员虽然提醒过罗**要取得高处作业资格证，但未停止罗**的工作或调整其工作岗位。
2. 安全教育培训不到位。罗**于2021年5月1日入职后，重庆市嘉龙制冷工程有限公司以安全会议的形式对罗**进行了安全知识的宣讲，但未对罗**进行有效的安全教育培训和考试，致使罗**对其所从事工作的相关安全知识缺乏，安全意识淡漠。
3. 现场安全监管不到位。高处作业是危险作业，事发时现场只有两名作业工人，重庆市嘉龙制冷工程有限公司未安排其他工作人员在作业现场进行现场监管，未督促从业人员严格执行本单位的安全操作规程，未及时发现和消除罗**在15-2室外的空调外机安装平台上进行空调管线敷设作业时，违章冒险作业，未使用安全带和安全帽的隐患。
六、事故性质
经调查认定，重庆市嘉龙制冷工程有限公司“4·6”罗**高处坠落事故为生产安全责任事故。
七、对事故责任分析及处理意见
（一）罗**：安全意识淡漠，违章冒险作业。罗**在不具备高处作业知识，未取得高处作业资格的情况下，冒险站在安放于15-2室外的空调外机安装平台的金属高脚凳上，进行空调管线敷设作业，且未佩戴安全帽，未使用安全带和已敷设好的安全绳，其行为违反了《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第五条：“特种作业人员必须经专门的安全技术培训并考核合格，取得《中华人民共和国特种作业操作证》（以下简称特种作业操作证）后，方可上岗作业。”、重庆市嘉龙制冷工程有限公司制定的《高空作业操作规程》第一条：“离地2米以上的高空进行空调安装、维修属高空作业。从事高空作业人员必须正确佩戴安全带，做好安全防护措施，预防施工工具和零部件等物品从高空坠下伤及他人。”、《家用和类似用途空调器安装规范》（GB17790-2008）第9条和《中华人民共和国安全生产法》第五十七条①之规定，当其不慎发生坠落时，未得到有效保护，导致事故发生，对本次事故负有责任。
鉴于罗**在本次事故中已死亡,建议免予追究其责任。
（二）重庆市嘉龙制冷工程有限公司：对作业人员的资格审查不严、安全教育培训不到位、现场安全监管不到位，违反了《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第五条、《家用和类似用途空调器安装规范》（GB17790-2008）第9条②和《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款③、第三十条第一款④、第四十一条第二款⑤、第四十三条⑥、第四十四条第一款⑦、第四十五条⑧之规定，对本次事故负有责任。
建议由区应急局按照有关规定给予行政处罚。
（三）龚*：作为重庆市嘉龙制冷工程有限公司的总经理，未组织制定安全生产教育和培训计划，未及时发现和消除罗**违反操作规程，未使用安全带和安全帽的安全隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三项、第五项⑨之规定。对本次事故负有责任。
建议由区应急局按照有关规定给予行政处罚。
（四）监管履职情况：
经查，华新街街道作为属地监管单位，较好地履行了属地监管职责。一是街道党工委会、行政办公会组织学习传达习近平总书记关于安全生产工作的重要论述、市、区安全会议相关精神5次，研究安全工作议题10个，街道党工委会听取安全生产和自然灾害防治工作汇报4次，召开安全专题研究会议4次；二是制定了2023年监督检查计划，并按计划开展执法检查，主要领导督查检查安全生产工作20家次，分管领导督查检查安全生产工作32家次，各科室、社区共计检查安全生产企业单位746家次，梳理并督促整改安全隐患61处；三是开展了各类专项整治行动和安全宣传、培训活动。未发现华新街街道相关监管人员存在履职不到位的问题。
八、事故防范措施意见
为了避免和预防类似事故再次发生，从此次事故中吸取教训，生产经营单位要牢固树立“人民至上、生命至上”的思想，严格遵守国家法律法规，把保护职工的生命安全与健康放在首位，决不能以牺牲职工的生命和健康为代价换取经济效益。在以后的工作中，应从以下方面采取预防措施：
①《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。
②《家用和类似用途空调器安装规范》（GB17790-2008）第9条：从事空调安装工作的人员，必须经过专门培训，并获得相关资质方可上岗。
③《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。
④《中华人民共和国安全生产法》第三十条第一款：生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。
⑤《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。
⑥《中华人民共和国安全生产法》第四十三条：生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电以及国务院应急管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。
⑦《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
⑧《中华人民共和国安全生产法》第四十五条：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。
⑨《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三项、第五项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
（一）要严格落实安全生产主体责任，建立健全本单位全员安全生产责任制和安全生产规章制度、操作规程，加大安全生产投入，提高安全生产管理能力。
（二）要完善落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，建立隐患排查自查自报自改机制，认真开展作业场所危险因素分析，加强安全风险等级防控。采取有效措施及时发现并消除事故隐患。
（三）要加强现场安全监管力度。督促本单位的从业人员遵守安全生产法律、法规和操作规程，督促安全管理人员认真履行职责。
（四）要加强从业人员安全生产、应急处置教育培训。保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施。
重庆市嘉龙制冷工程有限公司
“4·6”罗**高处坠落事故调查组
2023年6月25日
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