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一、事故基本情况
（一）事故单位情况
（二）事故经过
（三）事故现场情况
（四）人员伤亡和直接经济损失情况
二、事故应急处置及评估情况
三、事故原因分析
（一）直接原因
（二）间接原因
1.未认真审核作业人员资格
2.作业现场安全监管不到位
四、对有关责任人员和责任单位的处理意见
（一）不予追究责任人员
（二）对事故有关责任人员的行政处罚建议
（三）对事故有关责任单位的行政处罚建议
（四）监管部门履职情况
五、事故防范措施意见
江北大石坝北京城建泰和建设工程有限公司
“5·29”一般高处坠落事故调查报告
2023年5月29日13时50分许，在重庆市江北区大石坝街道柏树新村1号1#楼1单元采光井，北京城建泰和建设工程有限公司进行外墙清洗保洁时，发生一起一般高处坠落事故，导致现场作业工人杨**死亡，直接经济损失110万元。
事故发生后，江北区政府根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《重庆市安全生产条例》等有关法律法规之规定，成立了由江北区应急管理局牵头，区公安分局、区总工会、大石坝街道等为成员的江北大石坝北京城建泰和建设工程有限公司“5·29”一般高处坠落事故调查组（以下简称调查组），并邀请区纪委监委机关、区人民检察院派员参与事故调查工作。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质、责任单位及个人，并提出了处理意见及防范事故再次发生的措施建议。
经调查认定，江北大石坝北京城建泰和建设工程有限公司“5·29”一般高处坠落事故是一起因工人违章操作，现场监管缺失造成的一般生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故单位情况
北京城建泰和建设工程有限公司，统一社会信用代码：911101**********25；类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；法定代表人：栗**；注册资本：5008万元；成立日期：2017年04月14日；营业期限：2017年04月14日至2037年04月13日；住所：北京市大兴区*街（*段）*号院*号楼*层*；经营范围：专业分包；施工总承包；劳务分包；工程勘察设计；工程招标代理；工程造价咨询；工程技术咨询；园林绿化管理；园林绿化工程；园林景观设计；种植花卉、苗木（种苗木除外）；租赁建筑设备；销售建筑材料、机械设备、装饰材料、金属材料、花卉、苗木（种苗木除外）。（企业依法自主选择经营项目，开展经营活动；依法须经批准的项目，经相关部门批准后依批准的内容开展经营活动；不得从事本市产业政策禁止和限制类项目的经营活动。
该公司具有北京市住房和城乡建设委员会颁发的《建筑业企业资质证书》，①证书编号：D21******7；有效期：2023年12月31日。资质类别及等级：建筑幕墙工程专业承包贰级2017/09/19；消防设施工程专业承包贰级2017/09/19；防水防腐保温工程专业承包贰级2017/09/19；建筑装修装饰工程专业承包贰级2017/09/19；******②证书编号：D31******8；资质类别及等级：市政公用工程施工总承包叁级2017/09/25；钢结构工程专业承包叁级2017/09/25；模板脚手架专业承包不分等级2017/09/25；建筑机电安装工程专业承包叁级2017/09/25；古建筑工程专业承包叁级2017/09/25；建筑工程施工总承包叁级2017/09/25；施工劳务不分等级2017/09/25；特种工程（结构补强）专业承包不分等级2017/09/25；******
该公司具有北京市住房和城乡建设委员会颁发的《安全生产许可证》，编号：（京）JZ安许证字〔2020〕0*****5；许可范围：建筑施工；有效期：2020年10月27日至2023年10月26日。
该公司拥有职工1560人，其中高中级技术职称管理人员159人。公司下设办公室、投标室、财务室、预算科、培训科、生产经营科、质安科、检测室。
2023年2月13日，重庆信扬置业有限公司（甲方）与该公司（乙方）签订了《外墙清洗》合同，明确由该公司对柏树新村1号1#楼、2#楼进行外墙保洁工作。
（二）事故经过
2023年5月29日，北京城建泰和建设工程有限公司外墙班组长杨**和其父亲杨**（该班组普工）一起到达柏树新村1号1#楼，准备完成之前项目部现场负责人王*安排的1#楼外墙修补和清洗工作。杨**和杨**在作业时，采用了座板式单人吊具从楼顶将作业人员和工具逐步放下到外墙面（蜘蛛人）的方式进行修补清洗，作业程序为先对冒出墙面的钢筋头用充电式切割机进行切割，然后修补墙面，刷涂料。
29日上午，杨**在1#楼13层楼顶，利用1单元采光井附近钢筋水泥构筑的楼顶通风井出口为挂点装置，对座板式单人吊具的工作绳和生命绳进行栓固，然后翻过采光井旁边的女儿墙，通过座板式单人吊具下到采光井，对邻近通风井出口的一面外墙进行了修补清洗工作。期间，杨**一直守护在13层楼顶。中午11时30分二人下班吃饭。12时10分许，杨**和杨**又回到柏树新村1号1#楼1单元，拟对该采光井另一面外墙进行修补清洗作业，由于方位的限制，座板式单人吊具的工作绳和生命绳无法固定在上午使用的钢筋水泥结构通风井出口上，二人即使用13层楼顶的配重块作为挂点装置。杨**用一根绳索（绳索长120米，直径2厘米）对折，将绳索对折端栓固在配重块上，然后利用对折后绳索的两端分别作为工作绳和生命绳，对座板式单人吊具（包括座板装置和防坠落安全防护系统）进行了安装，此时杨**在准备泥灰、涂料和切割机等工作器材。12点30分许，杨**安装完成后，翻过采光井旁边的女儿墙到了外墙坐在座板开始作业，杨**把切割机、涂料、泥灰递给杨**后，就到3号楼去安排其他工人的工作。14时10分许，杨**接到王*的电话，说其父亲在1号楼出事了，让其马上到1号楼。杨**立即跑向现场。到现场后，杨**看到杨**面朝下背朝上趴在1#楼1单元采光井地面，杨**在外墙作业时使用的工作绳和生命绳掉在他身上，身上穿有安全带，头上戴的安全帽已摔破，掉在旁边，头上有血，身旁地面上还有掉落的座板、切割机和灰桶。现场其他人员拨打了120和110，经120到现场后检查，宣布杨**已死亡。
（三）事故现场情况
事发地点位于重庆市江北区大石坝街道柏树新村1号1#楼1单元采光井。1#楼共有13层，已经完成竣工验收（2022年12月30日，江北区联验〔059〕号），施工吊篮已撤除。
1#楼楼顶，周边有高1.5米的女儿墙，从1单元楼梯进入楼顶后，1单元采光井俯视为“匚”形状，离其坚边一侧约5米处有一通风井出口，通风井出口为长1米×宽0.8米×高1.2米的钢筋水泥构筑；其上横边一侧屋面上有4个配重块，配重为水泥块，外面包覆塑料，每个重25公斤。
1单元采光井一层地面，有杨**作业时用于悬吊的绳索、座板、安全帽，安全带、手持切割机、灰桶等，绳索上未见有绳结。
（四）人员伤亡和直接经济损失情况
此次事故造成杨**1人当场死亡。事故发生后，北京城建泰和建设工程有限公司于5月30日与死者家属签订了赔偿协议，赔付杨**家属110万元。
二、事故应急处置及评估情况
事故发生后，现场人员立即组织施救并拨打了项目管理人员、“120”和“110”报警电话，事故相关单位立即启动了应急处置方案并报告了江北区有关部门，区公安分局、区应急局、大石坝街道等单位通过联动系统得到了报告。
上述单位接报后立即启动了突发事故应急预案，派工作人员赶赴事故现场，成立了善后小组，积极开展了善后及事故调查工作。
经评估，在本次事故中，事故相关单位、政府有关部门及大石坝街道事故信息逐级上报符合要求，应急响应快速，预案启动及时，应急措施得当。
三、事故原因分析
（一）直接原因
死者杨**安全意识淡漠，违章操作。杨**未取得高处作业资格，不具备高处作业知识，其在使用座板式单人吊具作业的准备工作中，违反北京城建泰和建设工程有限公司针对柏树新村1号1#楼、2#楼制定的《外墙清洗施工方案》“先在楼顶平台上选一个拴绳子的固定地方，绳子栓3圈以上，反复负重试验做到万无一失”、“确认高空下吊施工人员每人一根工作绳，一根生命绳。严禁一人一绳工作。一经发现，必须停止工作”、“检查工作绳、生命绳在建筑物顶部的绑扎固定部位是否牢固。工作绳、生命绳在建筑物顶部的固定部位不得在同一受力处，必须是分开的两处，一经发现不符合要求，则停止工作”和《中华人民共和国安全生产法》第五十七条[1]、《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第五条[2]、《座板式单人吊具悬吊作业安全技术规范》（GB23525-2009）第4.1.8条[3]之规定，未正确使用工作绳（方案中表述为吊绳、高空作业绳）、生命绳（方案中表述为副绳、安全保护绳），而是使用一根绳索对折，然后利用对折后绳索的两端分别作为工作绳和生命绳；且未将工作绳和生命绳分别选择不同挂点位置进行可靠栓固，而是将绳索的对折端绑扎在配重块上。当杨**翻过采光井旁边的女儿墙下到了外墙，在座板开始作业后，绑扎在配重块上的绳结滑脱，杨**随绳索、工具一起掉落至地面，导致事故发生。
（二）间接原因
1.未认真审核作业人员资格。经询问相关人员和查询应急管理部《特种作业操作证及安全生产知识和管理能力考核合格信息查询平台》，杨**无高处作业资格，也未经过高处悬吊作业的岗位培训，不具备相应的高处作业知识。北京城建泰和建设工程有限公司制定的《外墙清洗施工方案》规定：“检查下吊施工人员的《特种作业安全操作证》复印件，无证者，不允许工作”，《中华人民共和国安全生产法》第三十条[4]、《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第五条、
[1]《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。
[2]《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第五条：“特种作业人员必须经专门的安全技术培训并考核合格，取得《中华人民共和国特种作业操作证》（以下简称特种作业操作证）后，方可上岗作业。”
[3]《座板式单人吊具悬吊作业安全技术规范》第4.1.8条：工作绳与柔性导轨不准使用同一挂点装置。
[4]《中华人民共和国安全生产法》第三十条：生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。
《特种作业目录》第3条[5]、第3.2条[6]和《座板式单人吊具悬吊作业安全技术规范》（GB23525-2009）第8.1.2条[7]规定，从事相关作业人员应经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。在此次作业前，北京城建泰和建设工程有限公司未认真审核杨**的高处作业资格。
2.作业现场安全监管不到位。在此次事故发生时，作业现场只有杨**一人，无专门人员进行现场安全管理和检查。北京城建泰和建设工程有限公司制定的《外墙清洗施工方案》“楼顶设立专门安全人员做安全保护。”、“由佩戴‘安全检查员’臂章的专职检查员对以下（2）-（16）项工作进行检查，凡发现一项不安全因素存在，则应立即停止工作，经整改，确认安全后，方可进行下一程序的工作”和《座板式单人吊具悬吊作业安全技术规范》（GB23525-2009）第7.1.2条[8]、第7.2.1[9]条规定，在采取悬吊作业方式进行外墙清洗时，现场应安排安全员进行检查和监护。《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款[10]、第
[5]《特种作业目录》第3条：高处作业指专门或经常在坠落高度基准面2米及以上有可能坠落的高处进行的作业。
[6]《特种作业目录》第3.2条：高处安装、维护、拆除作业指在高处从事安装、维护、拆除的作业。适用于利用专用设备进行建筑物内外装饰、清洁、装修，电力、电信等线路架设，高处管道架设，小型空调高处安装、维修，各种设备设施与户外广告设施的安装、检修、维护以及在高处从事建筑物、设备设施拆除作业。
[7]《座板式单人吊具悬吊作业安全技术规范》第8.1.2条：作业人员应接受高处悬吊作业的岗位培训，取得座板式单人吊具悬吊作业操作证后，持证上岗作业。
[8]《座板式单人吊具悬吊作业安全技术规范》第7.1.2条：安装应由经过专业培训合格的人员按产品说明书的安装要求进行。安装完毕应经安全员检查通过签字确认方可投入使用。
[9]《座板式单人吊具悬吊作业安全技术规范》第7.2.1条：悬吊作业时屋面应有经过专业培训的安全员监护。
[10]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。
四十三条[11]、第四十六条第一款[12]对危险作业和安全生产状况的检查也有相应的规定。在此次作业过程中，北京城建泰和建设工程有限公司未安排专门人员在现场进行监管，致使未及时发现并消除作业中操作规程未得到遵守，安全措施未得到落实的事故隐患。
四、对有关责任人员和责任单位的处理意见
（一）不予追究责任人员
杨**，男，59岁，身份证号：513522**********19，时为北京城建泰和建设工程有限公司外墙班组普工。在使用座板式单人吊具作业时，安全意识淡漠，违章操作，未正确使用工作绳、生命绳，当其在外墙作业时，绑扎在配重块上的绳结滑脱，至其随绳索、工具一起掉落至地面，导致事故发生。其行为违反了北京城建泰和建设工程有限公司制定的《外墙清洗施工方案》有关
内容和《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第五条、《中华人民共和国安全生产法》第五十七条、《座板式单人吊具悬吊作业安全技术规范》（GB23525-2009）第4.1.8条之规定，对本次事故负有直接责任。
鉴于杨**在本次事故中已死亡,建议免予追究其责任。
（二）对事故有关责任人员的行政处罚建议
[11]《中华人民共和国安全生产法》第四十三条：生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电以及国务院应急管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业，应当安排专门人员进行现场安全管理，确保操作规程的遵守和安全措施的落实。
[12]《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款：生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。
王*，男，24岁，身份证号：412825**********11，时为北京城建泰和建设工程有限公司《外墙清洗》合同（柏树新村1号1#楼、2#楼外墙保洁工程）的乙方代表，负责履行合同，组织施工,对该项目安全生产工作负有直接监督管理责任。在此次作业前，未认真审核杨**的作业资格；在作业过程中，也未安排专门人员在现场进行监管。其行为违反了北京城建泰和建设工程有限公司制定的《外墙清洗施工方案》有关内容和《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五第六项[13]、《特种作业人员安全技术培训考核管理规定》第五条、《座板式单人吊具悬吊作业安全技术规范》（GB23525-2009）第7.2.1条之规定，对本次事故负有责任。
建议区应急局按照有关规定给予行政处罚。
（三）对事故有关责任单位的行政处罚建议
北京城建泰和建设工程有限公司，未认真审核作业人员资格，作业现场安全监管不到位，在工作中未及时发现和消除杨**未正确使用工作绳、生命绳，悬吊作业有关操作规程、安全措施未得到遵守和落实的安全隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十条、第四十一条第二款、第四十三条、第四十六条和《座板式单人吊具悬吊作业安全技术规范》（GB23525-2009）第7.2.1条、第8.1.2条之规定，对本次事故负有责任。
[13]《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第五第六项:（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；（六）制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为。
建议区应急局按照有关规定给予行政处罚。
（四）监管部门履职情况
经查，大石坝街道作为属地监管单位,较好地履行了属地监管职责。一是街道坚持党工委会议、行政办公会专题讨论安全生产工作，街道主要负责人共主持召开安全生产与自然灾害防治工作会10次，其中召开党工委会议2次，解决安全生产与自然灾害重点工作、突出问题5个，行政办公会2次，解决安全生产与自然灾害重点工作、突出问题2个;二是坚持隐患排查，狠抓落实，责任到岗，责任到人，与“一岗双责”科室、社区、企业签订安全生产责任书60份，通过明确责任使各类人员真正重视安全生产工作，切实把各项安全生产措施落到实处，确保人民生命财产安全；三是组织辖区重点单位参与安全宣讲会、培训会9次，针对辖区重点安全隐患召开协调会、整治会或约谈会15次，细化重点隐患整改措施，有效治理辖区重点隐患；四是联合社区，在人流密集处开展17场安全宣传活动及培训，5场演练,对辖区独居老人入户宣传6次，累计分发宣传横幅、海报、通告等各类宣传资料、礼品约10000余份；五是“一岗双责”科室按照《2023年安全生产与自然灾害监督检查计划》共开展执法检查163家次，排查隐患273个，下达整改通知书48份。未发现大石坝街道相关监管人员存在履职不到位的问题。
五、事故防范措施意见
为了避免和预防类似事故再次发生，上述事故相关单位应从此次事故中吸取血的教训，在以后的工作中，应从以下方面采取预防措施：
（一）认真贯彻执行“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，牢固树立“以人为本”的思想，把安全生产工作纳入重要议事日程。
（二）北京城建泰和建设工程有限公司要切实履行企业主体责任，健全安全生产责任制，加强安全教育培训，切实提高全员安全生产意识，强化作业现场安全管理工作，严格督促作业人员执行安全生产操作规程，严格落实隐患排查治理制度，及时发现和消除事故隐患，避免事故发生。
（三）大石坝街道要加强警示教育，督促相关企业举一反三，强化企业内部管理。要进一步加大安全生产监管力度，指导和督促企业不断完善安全生产责任制，要采取有针对性的监督措施，有效落实企业主体责任，严防类似事故的发生。
江北大石坝北京城建泰和建设工程有限公司
“5·29”一般高处坠落事故调查组
2023年7月21日
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