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2024年8月3日18时43分许，在江北区华新街招商江湾城室外游泳池发生一起淹溺事故，导致赵**淹溺昏迷，经医院抢救后无效死亡，直接经济损失**万元。
事故发生后，江北区人民政府根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《重庆市安全生产条例》等有关法律法规之规定，成立了由江北区应急管理局牵头，区政府办公室、区公安分局、区文化旅游委、区总工会等单位为成员的江北华新街重庆瀚海澜学教育科技有限公司“8·3”一般淹溺事故调查组（以下简称调查组），并邀请江北区纪委监委机关、区检察院、华新街街道、渝中区应急管理局派员参与事故调查工作。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质、责任单位及个人，并提出了处理意见及防范事故再次发生的措施建议。
经调查认定，江北华新街重庆瀚海澜学教育科技有限公司“8·3”一般淹溺事故是一起因企业游泳池现场安全管理不到位，监管部门履职不到位，造成的一般生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故相关单位和个人情况
1.重庆瀚海澜学教育科技有限公司(以下简称：瀚海澜学公司)，统一社会信用代码：91500103******M1X；类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；法定代表人：彭超；注册资本：300万(元)；成立日期：2017年1月25日；住所：重庆市渝中区****89号8幢801、803室；经营范围：包括教育软件的技术开发、技术咨询、技术转让；承办经批准的文化艺术交流活动（国家有专项规定的除外）；会议及展览服务（法律、法规规定需审批或许可的项目除外）；心理咨询服务（不含治疗和医疗健康咨询以及国家有专项规定的项目）；计算机系统集成；货物及技术进出口（法律、行政法规禁止的项目除外，法律、行政法规限制的项目取得许可后经营）；计算机平面设计；学生课后看护服务（不含寄宿、寄膳；不得从事文化教育、职业技能等各类教育培训活动）；球类、武术、艺术体操、跆拳道、棋类、舞蹈、美术、书法、音乐、表演、主持、摄影、机器人培训（以上不含专业艺术院校招考科目辅导）；体育场馆管理；游泳池管理；体育信息咨询；体育设施研发、租赁；销售：电子产品及配件、箱包、照明器材、摄影器材、家具、针纺织品、服装鞋帽、办公用品、体育器材、日用百货、化妆品。『依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动』。
瀚海澜学公司持有《高危险性体育项目经营许可证》，许可证号：20**30，经营机构名称：重庆瀚海澜学教育科技有限公司，经营机构地址：重庆市渝中区****89号8幢801、803室，法定代表人：彭*，经营场所地址：重庆市江北区********游泳池，经营场所负责人：彭超，许可项目（范围）：游泳池经营（室外）。社会体育指导人员和救助人员数量：救生员叁名，社会指导员壹名。发证机构：重庆市江北区文化和旅游发展委员会，发证日期：2024年7月10日，许可证有效期限：2024年7月10日至2025年7月9日。瀚海澜学公司购有公众责任保险（B）。
2.招商局物业管理有限公司重庆分公司，统一社会信用代码：91500105*****99156W，类型，有限责任公司分公司（国有控股），负责人：王*，营业期限，2005-07-12至无固定期限，注册地址：重庆市江北区****363号，经营范围：许可项目：游泳池（室内）、体育馆；游泳场（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）。一般项目：人力资源服务（不含职业中介活动、劳务派遣服务）；物业管理；物业设备销售及维修；物业投资的策划及咨询；停车场服务；房地产经纪。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）
3.彭*，男，汉族，35岁，身份证号：500236*********97，住址：重庆市奉节县**镇**社区**组**号。2017年1月25日至今担任瀚海澜学公司法定代表人，负责公司全面工作。
4.刘**，男，汉族，31岁，身份证号：500236**********95，住址：重庆市奉节县**镇**村**组**号，时为招商江湾城游泳池（室外）现场管理人员，无执业资格证。
5.焦**，男，汉族，21岁，身份证号：500243**********36，住址：重庆市彭水县**镇**村**组**号，时为招商江湾城游泳池（室外）救生员，无执业资格证。
6.李*，男，汉族，22岁，身份证号：500239**********37，住址：重庆市黔江区**镇**村**组**号，时为庆业巴蜀城游泳池（室外）救生员，发生事故当天刘**临时安排李*到招商江湾城上班，17时30分李*到达游泳池。李*持有救生员证，证书编号：226400********29，执业资格：游泳救生员（5级）。
7.汪*，女，汉族，20岁，身份证号：500236**********67 ，住址：重庆市奉节县**街道**村**组**号，时为招商江湾城游泳池（室外）前台收费人员。
（二）相关合同情况
2024年7月6日，甲方：招商局物业管理有限公司重庆分公司与乙方：瀚海澜学公司签订《游泳池租赁承包管理经营协议》，约定甲方将位于江湾城室外游泳池场地租赁给乙方，经营用途为：游泳培训、游泳比赛活动、业主游泳服务项目，泳池开放时间为2024年7月10日至2026年9月9日，在此期间乙方负责泳池的维护、经营、管理等相关事项并独立承担经营责任，接受甲方的监督。乙方向甲方每年支付租赁费用人民币20000元整(大写：贰万元整) 。
（三）事故经过
调查组通过调取查看物业管理公司的视频监控录像、事后现场勘验和对有关人员的调查询问，基本还原事故发生经过。发生溺水时视频监控时间显示为2024-08-02 06:49:55 （经校对发现比北京时间慢35小时46分），本报告中表述的时间节点均为校对后的时间。死者赵**于2024年8月3日18时30分许与招商江湾城**幢**单元**业主唐**女儿王**（7岁）相约去小区游泳池游泳，两人一前一后进入游泳池后未碰面，王**于18时36分许先进入游泳池下到水中，18时36分许，赵**从更衣室出来，提着一个袋子走到游泳池边，将手提袋放在池边的凳子上后，蹲下后左右看了一下游泳池，约10秒钟后，就从凳子前方游泳池边缘下到池内一层平台，短暂站立后向外扑向深水区，便立即开始在水中挣扎，双手扑水，但没有呼救声，旁边的人都没有发现她处于溺水状态，此时游泳池内只有李*一名救生员在赵**入水位置对面的右侧照看游泳池，另一名救生员焦**外出吃饭未回来，18时37分22秒，视频显示焦**回到游泳池，这时汪*微信联系焦**，想上厕所，让他到游泳池入口帮忙照看下，焦**走到游泳池靠近出口的地方帮忙照看，过了几分钟，汪*回来后，焦**就沿着泳池边缘开始巡查，18时43分，焦**走到泳池长边一侧中间位置时，发现已沉入水底的赵**有异常，便询问对面岸上一婆婆，问她下去好久了，对面婆婆说下去好几分钟了，焦**观察20秒后，下水将赵**救起来，立即对其进行心肺复苏，李*见状也过来与焦**一起进行急救。期间前台汪*拨打了120 和110 ，19时3分120医护人员和110民警赶到现场，医护人员在短暂抢救之后将赵**送往观音桥陆军958医院，8月4日3时，赵**经抢救无效死亡。
（四）事故现场情况
事发地点位于重庆市江北区北滨一路363号招商江湾城室外游泳池，水面面积约为500平米左右，现场设置有4个救生观察台，深水区水深约1.5米，靠近更衣室一侧长边面向水面是三处弧形的岸台，两侧弧形岸台是阶梯式入水，中间弧形岸台是两级入水，第一级一层平台，水深约1米，宽度在1.2米-1.5米不等，二层平台水深约1.5米左右。事发时游泳池水位约1.5米深。（见图1、图2）
（五）事故造成的人员伤亡和直接经济损失
死者赵**，女，9岁，身高约1.3米，身份证号码：500113**********2X，系南岸区第二师范学院附属**小学学生，在本次事故中死亡。事故发生后，瀚海澜
图1
图2
学公司于8月20日与死者家属签订了人民调解协议书，赔付人民币**万元。目前赔付款尚未完全到位。
二、事故应急处置及评估情况
事故发生后，现场工作人员发现赵**溺水后，立即开展了救援，同时立即拨打了120并向相关职能部门进行了报告，事故单位立即启动了应急预案，区公安分局、区应急管理局、华新街街道等单位通过联动系统得到了报告。
上述单位接报后立即启动了突发生产安全事故应急预案，区应急管理局接到事故报告后，到现场进行勘查，了解事故情况，成立了善后小组，积极开展善后工作。
经评估，在本次事故中，事故相关单位向政府有关部门及华新街街道将事故信息逐级上报符合要求，相关单位应急响应快速，预案启动及时，应急措施得当。
三、事故原因分析
（一）直接原因
瀚海澜学公司，未按要求配备救生员，营业期间在岗救生员未及时发现赵**进入泳池后发生溺水，施救不及时，是事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1.救生员配备数量不足
瀚海澜学公司在承租招商江湾城室外游泳池后，在申请高危许可证时，没有如实填写游泳池面积，在申请表上仅填写为245平米，招商江湾城室外游泳池的实际面积如图二所示，水面面积约500平米，按《GB+19079.1-2013体育场所开放条件与技术要求 第1部分：游泳场所》7.2规定[1] 应配备至少4名救生员，而事发时现场仅有一名持证救生员和另一名未持证救生员，救生员数量不足导致现场有人溺水时无法及时发现溺水者。《GB+19079.1-2013体育场所开放条件与技术要求 第1部分：游泳场所》4规定[2]游泳救生员应持证上岗，该游泳池2024年7月10日开业后实际到位的持证的救生员是两名，另有一名无证的救生员一直在从事救生员的工作。
2.安全教育培训缺失
瀚海澜学公司在招商江湾城室外游泳池开业后，未组织现场工作人员进行安全教育培训，未保证工作人员具备必要的安全知识。
3.现场安全管理不到位
瀚海澜学公司对招商江湾城室外游泳池游泳场所现场安全管理不到位，未及时发现和消除救生员没有到救生观察台上进行观察、未按要求配备足额救生员和雇佣无从业资格的人员担任救生员的事故隐患，导致游泳池中的赵**发生异常状况和险情时，救助不及时。
[1]《GB+19079.1-2013体育场所开放条件与技术要求 第1部分：游泳场所》7.2； 游泳救生员 水面面积在250m² 及以下的游泳池,应至少配备游泳救生员3人;水面面积在250m² 以上的游泳池,应按面积每增加250m² 及以内增加1人的比例,配备游泳救生员。
[2]《GB+19079.1-2013体育场所开放条件与技术要求 第1部分：游泳场所》 4从业人员资格 社会体育指导员(游泳)、游泳救生员应持国家职业资格证书上岗,游泳救生员应进行年度审核。水质管理员应取得执业资格证书。
4.安全管理制度落实不到位
瀚海澜学公司在经营管理招商江湾城室外游泳池过程中，虽然制定了《游泳池安全生产岗位责任制度》，制度中明确了救护员以岗位职责为标准定岗，游泳池水面安全分片到岗，但是瀚海澜学公司未认真落实制度中对游泳池水面安全分片到岗的要求，在实际经营过程中，未明确救生员的责任区域以及工作位置，导致救生员对自己的岗位职责不清晰。
四、对有关责任人员和责任单位的处理意见
（一）建议给予行政处罚的个人
1.彭*，瀚海澜学公司的法定代表人，游泳池经营者，在经营招商江湾城室外游泳池的过程中，未组织单位从业人员进行安全教育培训，未督促落实本单位安全管理制度，对涉事游泳池安全生产工作未进行有效督促检查，未排查消除事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项、第三项、第五项[3]之规定，对本起事故负有责任。
建议由区应急管理局按照有关规定给予行政处罚。
2.刘**，瀚海澜学公司在招商江湾城室外游泳池的管理人员，雇佣无从业资格的人员担任救生员，未及时发现和纠正救生员没有到救生观察台上进行观察的事故隐患，未组织现场工作人员进行安全教育培训，违反了《中华人民共和国安全生产法》第
[3]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
二十五条第一款第二项、第五项[4]之规定，对本次事故负有责任。
建议由区应急管理局按照有关规定给予行政处罚。
（二）建议给予行政处罚的单位
瀚海澜学公司，未组织单位从业人员进行安全教育培训，未督促落实本单位安全管理制度，未及时发现和消除招商江湾城室外游泳池未按要求配备足额救生员、救生员没有到救生观察台上进行观察和雇佣无从业资格的人员担任救生员的事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款[5]、第四十一条第二款[6]、第四十四条第一款[7]之规定，对本起事故负有责任。
建议由区应急管理局按照有关规定给予行政处罚。
（三）监管部门履职情况
区文化旅游委，作为行业主管部门，负责对文化、旅游、体育行业安全生产工作实施监督管理，履行直接监管责任。负责查处文化、旅游、体育行业的安全生产违法经营行为。2024年6月18日，区文化旅游委和区体育局完成了职能合并，委安办严格
[4]《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款：生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议；
[5]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业；
[6]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。……；
[7]《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款： 生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
按照区委组织部下发“三定”职责，结合实际情况，印发《江北区文化和旅游发展委员会关于委安全生产工作结构及权力职责的通知》，明确政策法规科负责高危体育项目审批，产业三科、执法支队负责日常检查。7月起，委安办组织产业三科、执法支队开展游泳场馆安全生产专项抽查，截至目前，已按计划完成检查任务。瀚海澜学公司持有的《高危险性体育项目经营许可证》，许可证编号：2024030，瀚海澜学公司于2024年7月8日在网上提交资料申请审批，区文化旅游委于2024年7月10日审批通过，发放高危险性体育项目经营许可证。该许可证审批材料中《经营高危险性体育项目申请书》表格中主营面积（水面面积）为245平米，附属面积为130平米（非水面面积）合计面积375平米。按照告知承诺制1个工作日办结时限要求，负责经办的政策法规科于2024年7月10日前完成企业上传资料在线审查，并核发许可。2024年7月17日，政策法规科工作人员对企业申报上传的资料开展现场核查，工作人员对企业申报信息和现场设施设备配备情况开展检查，现场发现了5项安全隐患，并督促企业对泳池安全隐患全面整改，但现场未发现该游泳池实际面积与申报面积不相符的情况，未发现救生员数量实际人数为3名，未达到《GB+19079.1-2013体育场所开放条件与技术要求 第1部分：游泳场所》7.2规定应至少配备4名要求的情况。该游泳池审核资料于7月18日移交产业三科和执法支队，由于游泳池日常检查计划是在7月初已制定好，所以截至发生事故前，产业三科和执法支队根据检查计划安排暂未进行日常检查。7月17日政策法规科在现场未发现该游泳池实际面积与申报面积不相符的情况，未发现救生员数量实际人数为3名，未达到《GB+19079.1-2013体育场所开放条件与技术要求 第1部分：游泳场所》7.2规定应至少配备4名要求的情况，存在监管履职不到位的情况。
建议移送区纪委监委机关调查处理。
华新街街道，在2024年华新街街道党工委会议、行政办公会议，组织学习习近平总书记关于安全生产和防灾减灾救灾重要论述和重要指示批示精神15次，研判安全生产和自然灾害形势16次，研究安全生产议题21个，组织召开街道安委会季度工作会议3次。针对辖区重点单位和九小场所，主要领导带队开展安全检查18次，分管领导带队开展安全检查48次，推动50余处安全隐患闭环整治，科室累计检查 615家次，社区网格检查6390家次，发现隐患2212条，整改2037条，整改率92%。开展燃气安全、九小场所安全、消防安全、《重庆市安全生产条例》、重大事故安全隐患、有限空间作业安全防范等各类专题培训会6场，相关业务科室、社区书记、安全员、辖区有关企业单位负责人等450余人参会。未发现相关监管人员监管履职不到位的情况。
五、事故防范措施意见
为了避免和预防类似事故再次发生，上述事故相关单位应从此次事故中吸取教训，在以后的工作中，应从以下方面采取预防措施：
（一）认真贯彻执行“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，牢固树立“以人为本”的思想，把安全生产工作纳入重要议事日程。
（二）瀚海澜学公司，要切实履行企业主体责任，健全安全生产责任制，加强安全教育培训，切实提高全员安全生产意识，强化现场安全管理，严格督促作业人员执行安全生产操作规程，落实隐患排查治理制度，及时发现和消除事故隐患，避免事故发生。
（三）区文化旅游委，要认真履行行业主管部门职责，加强对行业企业安全生产监管力度，指导和督促相关单位切实落实安全生产主体责任，建立健全安全生产管理制度，要按相关法律法规的规定认真开展现场核查、检查，及时发现和消除事故隐患，避免事故发生。
（四）华新街街道，要加强警示教育，督促相关单位举一反三开展隐患排查，强化企业内部管理。要进一步加大安全生产监管力度，指导和督促企业建立健全安全生产管理制度，要采取有针对性的监督措施，督促切实落实企业主体责任，严防各类似事故的发生。
江北华新街重庆瀚海澜学教育科技有限公司“8·3”
一般淹溺事故调查组
2024年11月27日
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