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2024年9月15日9时50分许，在江北区五里店街道培新小学校内，郑州天彩电子技术有限公司在组织安装操场主席台LED显示屏散热空调过程中，发生一起高处坠落事故，造成空调安装工人秦**头部受伤，经120现场抢救无效死亡。
事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《重庆市安全生产条例》等有关法律法规之规定，成立了由江北区应急管理局牵头，区政府办公室、区公安分局、区教委、区总工会等为成员的江北五里店郑州天彩电子技术有限公司“9·15”一般高处坠落事故调查组（以下简称调查组），并邀请了江北区检察院、河南省郑州市金水区应急管理局派员参与事故调查工作。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡情况，认定了事故性质、责任单位及个人，并提出了处理意见及防范事故再次发生的措施建议。
经调查认定，江北五里店郑州天彩电子技术有限公司“9·15”一般高处坠落事故是一起因工人安全意识淡漠，违章冒险作业，事故单位安全管理机制不健全，未审核工人作业资格，未向工人提供劳动防护用品，未及时发现和消除事故隐患造成的一般生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故发生单位情况
1. 基本情况
郑州天彩电子技术有限公司（以下简称：郑州天彩），类型：有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码：914101**********55，法定代表人：李**，注册资本：壹佰万圆整，成立日期：2010年6月29日，住所：河南省郑州市金水区**路**号**小区**号商住**层**号，经营范围：一般项目：技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广；软件开发；电子专用材料研发；电子专用材料制造；电子专用设备销售；电子产品销售；信息系统集成服务；电子测量仪器销售；安全技术防护系统设计施工服务；计算机软硬件及外围设备制造；计算机软硬件及辅助设备零售；办公设备销售；办公用品销售；合成材料销售；照明器具销售；照明器具制造；智能输配电及控制设备销售；对外承包工程；集成电路芯片设计及服务；音响设备销售；音响设备制造；金属结构销售；计算机及办公设备维修；电气设备修理；仪器仪表修理；电子、机械设备维护（不含特种设备）；显示器件制造；电子专用设备制造；电子元器件制造；显示器件销售；工业自动控制系统装置制造；电子专用材料销售；集成电路芯片及产品销售；电力电子元器件制造；文化场馆用智能设备制造；货物进出口；技术进出口（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。
2. 安全管理情况
郑州天彩主要是法定代表人负责；公司未设置安全生产管理机构和配备专兼职安全管理人员；公司无人取得相应的安全生产知识和管理能力考核合格证书。公司制定了《安全管理制度》《施工安全管理制度》《安全检查制度》《安全例会制度》《安全教育培训制度》等。
（二）事故相关单位及相关人员情况
1. 重庆市江北区培新小学校（以下简称：培新小学）。
2. 北京中铁建建筑科技有限公司（以下简称：北京中铁建，法人独资），具有《建筑业企业资质证书》（资质类别及等级：电子与智能化工程专业承包贰级，证书编号：D21*****82）和《安全生产许可证》（许可范围：建筑施工；编号：[京]JZ安许证字[2021]01***4）。
3. 成都汶徕科技有限公司（以下简称：成都汶徕，自然人投资或控股）。
4. 京东方艺云科技有限公司（以下简称：京东方艺云，外商投资、非独资），具有《建筑业企业资质证书》（资质类别及等级：电子与智能化工程专业承包贰级，证书编号：D24*****13）和《安全生产许可证》（许可范围：建筑施工；编号：[湘]JZ安许证字[2022]00***9）。
5. 郑州天彩（自然人投资或控股）。
6. LED安装工人：杜**（持有高处作业证和焊工证）、韩**、王*。
7. 空调安装工人：孔**、董**、秦**（死者，孔**找的工人），经查，3人无特种作业（高处作业）资格。
（三）合同情况
1. 2024年7月3日，培新小学（需方）通过政府招标（采购计划编号：JBQ******68）与北京中铁建（供方）签订《培新小学教学信息化设施设备采购合同》，合同内容包括办公、教学等软硬件设施设备、室内LED显示屏和学校操场主席台LED显示屏及散热空调、各类辅材辅料以及各类设施设备安装施工等，合同金额**元（含税）。合同价包含：货物、技术资料、运输费、安装费（含与投标产品所需的所有相关辅材和人工费用）等，该项目属于“交钥匙”工程。
2. 2024年8月8日，北京中铁建（需方）与成都汶徕（供方）签订《重庆培新小学教学信息化设备采购合同》，合同金额**元（含税）。双方还签订《物资供方健康安全和环保调查函》《重点施加影响单位健康安全和环境管理协议》《诚信合规协议》。
3. 2024年8月14日，成都汶徕（甲方）与京东方艺云（乙方）签订《整机购销合同》，合同内容为室内LED显示屏、学校操场主席台LED显示屏及散热空调、各类辅材辅料以及安装施工等，合同金额**元。
4. 2024年8月30日，京东方艺云（需方）与郑州天彩（供方）签订《采购合同》，合同内容为向溉澜溪、华新路鸣、培新小学提供LED显示屏、散热空调、辅材辅料及安装施工等，合同金额**元（其中培新小学**元）。
（四）事故经过
郑州天彩公司签订了LED显示屏《采购合同》后，2024年9月6日，该公司销售人员陈*通过微信和电话与长期合作安装LED显示屏的自然人杜**联系，让杜**到培新小学安装LED显示屏，安装费用** 元（不包括空调安装费用），杜**同意（双方未签订合同）。2024年9月9日，杜**等3名安装LED显示屏的工人自行开车从郑州到达重庆，9月10日开始在培新小学安装LED显示屏。
培新小学操场主席台LED显示屏需要安装4台散热空调，由于杜**等工人不会安装空调，陈*让杜**去找工人进行空调安装。9月11日，杜**通过58同城平台寻找空调安装工人，自然人孔**（微信号:o142*****08，微信名:重庆空调移机）与杜**联系了空调安装事宜，并报价每台空调安装费**元，材料费（空调冷凝铜管）每米为**元。杜**当即将空调安装报价情况通过微信汇报给了陈*，陈*同意了此报价，明确空调安装完成后，按照实际发生费用予以报销（郑州天彩、杜**未与孔**签订安装合同）。孔**当天中午12时30分许到培新小学查看了安装现场的情况。孔**在之后通知董**和秦**一起来安装空调。在此期间，直到事故发生，郑州天彩和杜**均未审查孔**等空调安装工人是否具备相应从业资格（家用和类似用途空调器安装规范GB17790-2008 3.6条：专业安装人员熟练掌握安装工艺操作流程，具有一定的制冷专业基础知识、电气安全基础知识、技术经验和空调器安装从业资格证书，并被授权以安全的方式完成空调器安装任务的人员）、高处作业证。
2024年9月15日8时30分许，孔**和其找来的工友董**、秦**到达培新小学操场主席台开始安装空调，其中，董**在操场上给空调冷凝铜管包敷保温材料，孔**和秦**站在用于安装维护LED显示屏的镀锌钢管架二层维护平台上，安装空调室内机挂板（二层维护平台离地面高约4米），二人作业时未戴安全帽、未系安全带。9时50分许，孔**和秦**在安装室内机挂板时，秦**不慎踩空从二层维护平台掉落至地面，头部出血，呼叫其不应答，现场其他工人立即拨打了120，几分钟后，120赶到现场，对秦**进行了抢救，但抢救无效，宣布其当场死亡。
（五）事故现场情况
经现场勘查和询问现场工作人员，事故地点位于江北区五里店街道培新小学操场主席台，事发时间为上午9时50分许，天气晴朗，气温40度以上。
培新小学操场主席台背景墙处准备安装LED显示屏，事发时已搭设好拟安装LED显示屏的镀锌钢管架，镀锌钢管架用“工字钢”固定在背景墙上，钢管架长约10米，高约6米。在钢管架离地高约4米左右的位置，设置有第二层维护平台，维护平台长约9.5米，宽约0.7米；维护平台后侧紧靠背景墙，前侧未设置防护栏。第二层维护平台上方的背景墙上有安装好二个空调室内机挂板，第三个挂板（从右向左）未安装完成，呈倾斜状。
事故现场图
（六）事故造成的人员伤亡和直接经济损失
1. 人员伤亡情况
死者秦**，男，汉族，37岁，身份证号：371522**********12，户籍地：山东省莘县**镇**村**号，时为孔**找来的空调安装工人。
2. 直接经济损失情况
事故发生后，相关单位与死者秦**家属达成协议，赔付了150.6万元。
二、事故应急处置及评估情况
事故发生后，现场作业工人立即开展施救，并拨打了120，并向公司和培新小学进行了报告，培新小学向行业主管部门进行了报告，区公安分局、区教委、区应急管理局、五里店街道等接报后及时赶往现场处置。经120现场抢救和检查，秦**已无生命特征。
经评估，在本次事故中，事故相关单位、政府有关部门及五里店街道将事故逐级上报，符合要求，应急响应快速，预案启动及时，应急措施得当。上述单位接报后立即派工作人员赶赴事故现场，开展救援工作，并积极开展了事故善后和调查工作。
三、事故原因分析
（一）直接原因
死者秦**安全意识淡漠，违章冒险作业。秦**在无高处作业的相关资格的情况下，在高约4米的维护平台上从事空调安装作业，未使用任何劳动防护用品，当其不慎发生坠落时，未得到保护，导致本次事故发生。
（二）间接原因
1. 安全管理机制不健全。郑州天彩未按照规定，设置安全管理机构或配备专兼职安全管理人员，公司从业人员不具备相应的安全生产知识和管理能力，导致公司制订的安全管理制度和措施无法得到有效落实。
2. 未审核作业工人资格。经查，孔**、董**、秦**3名空调安装工人没有空调安装相应从业资格和高处作业证。郑州天彩在组织培新小学主席台LED散热空调安装过程中，未审核孔**、董**、秦**3名安装工人是否具备相应的作业资格。
3. 未向工人提供劳动防护用品。9月15日，孔**、董**、秦**3人到达培新小学开始作业后，郑州天彩未向3人提供安全带、安全帽等任何劳动防护用品。
4. 未及时发现和消除事故隐患。郑州天彩未安排管理人员在作业现场进行安全管理，未及时发现和消除孔**、秦**在离地面约4米高的维护平台上作业时没有佩戴安全帽、安全带等劳动防护用品的事故隐患。
四、对有关责任人员和责任单位的处理意见
（一）建议免于追究责任的人员
秦**，在无高处作业的相关资格的情况下，在高约4米的维护平台上从事空调安装作业，且未使用任何劳动防护用品。对本次事故负有直接责任。
鉴于其已在事故中死亡，建议免于追究其责任。
（二）建议给予行政处罚的人员
李**，郑州天彩法定代表人，负责公司的全面工作，是公司的主要负责人。在工作中，未认真履行职责，未有效督促、检查安全生产工作，未及时发现和消除工人违章作业的事故隐患，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项“组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患”之规定，对本次事故负有责任。
建议区应急管理局按照有关规定给予行政处罚。
（三）建议给予行政处罚的单位
郑州天彩电子技术有限公司，作为培新小学操场主席台LED显示屏的供货方和安装单位，未严格落实安全生产主体责任：安全管理机制不健全、未审核作业工人资格、未向工人提供劳动防护用品、未及时发现和消除安全隐患。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第二款“前款规定以外的其他生产经营单位，从业人员超过一百人的，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员；从业人员在一百人以下的，应当配备专职或者兼职的安全生产管理人员。”、第三十条第一款“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。”、第四十五条“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。”、第四十一条第二款“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。……”之规定，对本次事故负有责任。
建议区应急管理局按照有关规定给予行政处罚。
（四）监管单位履职情况
经查，区教委作为行业监管部门，一是区委教育工委定期召开安全工作会议，学习习近平总书记关于安全生产的主要论述，定期向区政府常务会议汇报学校安全工作，分析学校安全形势，研究解决学校安全工作的困难和问题；二是按照《江北区校园安全稳定重点工作负面清单制度（试行）》对发生安全生产事故的学校严格考核扣分；三是区教委主要领导及分管领导定期主持召开安全稳定工作例会和专题工作会，对全区校园安全工作进行风险研判和总体部署；四是印发、转发了《江北区教育系统安全生产治本攻坚三年行动方案（2024-2026年）的通知》《江北区校园安全稳定重点工作负面清单制度（试行）》《关于自行组织有限“有限空间”施工作业宣传教育及培训的通知》《江北区中小学幼儿园“珍爱生命·预防溺水”专项行动工作方案》《教育部办公厅关于印发〈教育系统重大事故隐患判定指南〉的通知》等安全方面的文件；五是按照《2024年教育系统安全监督检查计划》，委领导和科室以“联片包干”的形式在每学期的开学和期末对各校园开展安全大排查大整治；六是聘请消防、校园安全管理等各领域专家开展了教育系统安全培训。未发现相关监管人员监管履职不到位的情况。
五、事故防范措施意见
为了避免和预防类似事故再次发生，上述事故相关单位应从此次事故中吸取教训，在以后的工作中，应从以下方面采取预防措施：
（一）认真贯彻执行“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，牢固树立“以人为本”的思想，把安全生产工作纳入重要议事日程。
（二）相关单位要切实履行企业安全生产主体责任，健全安全生产责任制，加强安全教育培训，切实提高全员安全生产意识，强化作业现场安全管理工作，严格督促作业人员执行安全生产操作规程，严格落实隐患排查治理制度，及时发现和消除事故隐患，避免事故发生。
（三）区教委，在今后的工作中，要加强警示教育，督促相关企业举一反三，强化对施工现场的安全管理。要进一步加大安全生产监管力度，指导和督促企业不断完善和落实安全生产责任制，要采取有针对性的监督措施，强化企业安全生产主体责任落实，严防类似事故的发生。
江北五里店郑州天彩电子技术有限公司
“9.15”一般高处坠落事故调查组
2024年12月18日
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