2025年3月22日8时2分许,在江北区五里店街道长安单工一宿舍6栋,重庆唯我装饰工程有限公司进行装修工程拆除作业过程中,发生一起起重伤害事故,导致工人陈**死亡,直接经济损失115万元。
事故发生后,根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)和《重庆市安全生产条例》等有关法律法规之规定,成立了由江北区应急管理局牵头,区政府办公室、区公安分局、区住房城乡建委、区总工会、五里店街道等为成员的江北五里店长安单工一宿舍5栋6栋装修工程“3·22”一般起重伤害事故调查组(以下简称调查组),并邀请了江北区检察院派员参与事故调查工作,聘请了重庆市应急管理专家组的专家对五里店长安单工一宿舍6栋装修工程多功能电动提升机(以下简称提升机)发生倾覆的直接原因进行了调查。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,经过现场勘查、调查取证、结合专家意见综合分析,查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质、责任单位及个人,并提出了处理意见及防范事故再次发生的措施建议。
经调查认定,江北五里店长安单工一宿舍5栋6栋装修工程“3·22”一般起重伤害事故是一起因提升机底座有效配重不足和吊装作业违规斜拉斜吊,事故单位未组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程,安全生产教育培训不到位,作业现场安全管理不到位,未及时发现和消除事故隐患造成的一般生产安全责任事故。现将有关情况报告如下:
一、事故基本情况
(一)事故发生单位情况
施工单位:重庆唯我装饰工程有限公司,类型:有限责任公司(自然人投资或控股),统一社会信用代码:91500113MA******8P,法定代表人:李**,注册资本:(人民币)伍拾万元整,成立日期:2018年7月23日,住所:重庆市巴南区**街**号**幢**,经营范围:室内外装饰工程设计、施工;消防工程设计、施工(以上均须经审批的经营项目,取得审批后方可从事经营);销售:装饰材料、建筑材料(以上均不含危险化学品)(依法须经批准的项目、经相关部门批准后方可开展经营活动)
(二)事故相关单位情况
1. 重庆长安智慧城市运营管理有限公司,类型:有限责任公司(自然人投资或控股的法人独资),统一社会信用代码:9150010520******0G,法定代表人:牟*,注册资本:叁亿叁仟陆佰壹拾捌万肆仟叁佰捌拾肆元贰角贰分,成立日期:1999年3月19日,住所:重庆市江北区**路**号附**号。经营范围:许可项目:城市生活垃圾经营性服务,包装装潢印刷品印刷,文件、资料等其他印刷品印刷,烟草制品零售,洗浴服务,高危险性体育运动(游泳),住宿服务,餐饮服务,酒类经营,演出场所经营,建设工程施工,建筑劳务分包(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)。一般项目:物业管理;酒店管理;物业管理咨询;清洁服务;销售:办公用品、五金交电、建筑材料(不含危险化学品)、日化用品、食用农产品(不含粮食收购及国家有专项规定的除外);花卉种植及销售(不含林木种子生产、经营);房屋信息咨询;房屋出租;房屋维修(不含结构改变);房地产经纪;二手房买卖;楼盘销售代理;家政服务;园林绿化养护;市政设施维护;餐饮管理;代订机票;广告代理;以下经营范围仅限有经营资格的分支机构经营:食品经营;通用设备修理,商业综合体管理服务,创业空间服务,园区管理服务,养老服务,建筑物清洁服务,农副产品销售,粮食收购,煤炭及制品销售,外卖递送服务,新鲜水果零售,园林绿化工程施工,非居住房地产租赁,小微型客车租赁经营服务,停车场服务,单位后勤管理服务,土地使用权租赁,互联网销售(除销售需要许可的商品),食品销售(仅销售预包装食品),体育场地设施经营(不含高危险性体育运动),粮油仓储服务,文物文化遗址保护服务,非物质文化遗产保护,工程管理服务,建筑工程机械与设备租赁,机械零件、零部件销售(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)
2. 重庆市青淞云静企业管理有限公司,类型:有限责任公司(自然人投资或控股),统一社会信用代码:91500105MA******77,法定代表人:谢**,注册资本:壹佰万元整,成立日期:2023年4月28日,住所:重庆市江北区**街道**路**号**。经营范围:一般项目:企业管理;品牌管理;企业管理咨询;企业形象策划;信息咨询服务(不含许可类信息咨询服务);市场营销策划;市场调查(不含涉外调查);平面设计;科技中介服务;商务代理代办服务;货物进出口;技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广;技术进出口;食品添加剂销售;未经加工的坚果,干果销售;国内贸易代理;农副产品销售;互联网销售(除销售需要许可的商品);组织文化艺术交流活动。(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)
3. 发包单位:重庆快驿家智慧城市运营管理有限公司,类型:有限责任公司(自然人投资或控股),统一社会信用代码:91500105MA******5T,法定代表人:谢**,注册资本:壹佰伍拾万元整,成立日期:2025年2月21日,住所:重庆市江北区**街道**路**号**。经营范围:一般项目:商业综合体管理服务;商业、饮食、服务专用设备销售;集贸市场管理服务;酒店管理;餐饮管理;品牌管理;企业管理;企业管理咨询;租赁服务(不含许可类租赁服务);住房租赁;企业总部管理;商务秘书服务;企业形象策划;信息咨询服务(不含许可类信息咨询服务);市场营销策划;市场调查(不含涉外调查);平面设计;科技中介服务;商务代理代办服务;技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广;广告制作;广告发布;销售代理;贸易经纪;国内贸易代理;未经加工的坚果、干果销售;互联网销售(除销售需要许可的商品);组织文化艺术交流活动。(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)
(三)合同情况
1. 工程名称
五里店长安单工一宿舍5栋6栋装修工程。
本项目包括五里店长安单工一宿舍5栋6栋,总面积**平方米。主要装修内容包括室内刮白、地面点补、水电改造、开关插座定位、刷墙、木工吊顶等。
包括但不限于木门拆除、墙砖地砖剔除、水电改造、开关插座定位、粉砌新墙、墙砖地砖铺贴、木工吊顶墙面等,具体内容以重庆唯我装饰工程有限公司提供的施工图、翻新报价清单表为准。
(1)2025年1月6日,重庆长安智慧城市运营管理有限公司与重庆市青淞云静企业管理有限公司签订了《长望集团职工宿舍项目运营合作及产业融合框架合作协议》。2025年3月12日,重庆长安智慧城市运营管理有限公司(出租方)与重庆市青淞云静企业管理有限公司(承租方)签订了《房屋租赁合同》,租赁的房屋主要用于职工宿舍、职业培训、职工食堂零售等生活配套相关用途,房屋总面积约**平方米,租赁期限为**年。双方签订了《安全管理协议书》。
(2)2025年3月3日,重庆市青淞云静企业管理有限公司(委托方)与重庆快驿家智慧城市运营管理有限公司(受托方)签订了《委托经营管理合同》,委托方委托受托方对位于重庆市江北区长安单工一宿舍楼5栋、6栋的装修项目实施进行全面的经营管理,包括但不限于制定经营策略、装饰装修、市场推广、日常运营管理、人员招聘与培训、财务管理(在委托方授权范围内)等与该经营管理对象正常运作及盈利相关的一切事务。双方签订了《运营装修安全管理协议书》。
(3)2025年3月4日,重庆快驿家智慧城市运营管理有限公司(发包方)与重庆唯我装饰工程有限公司(承包方)签订了《五里店长安单工一宿舍5栋6栋装修工程施工合同》,工程期限为45历天,合同工程造价为**万元(室内装饰装修工程报价单)。3月18日,重庆唯我装饰工程有限公司组织工人进场施工。
(四)事故经过
2025年3月21日,重庆唯我装饰工程有限公司临时找来的出碴工人陈**,在江北区五里店长安单工一宿舍6栋的4楼阳台自带并安装了提升机,由本人自行操作提升机吊运建碴。2025年3月22日7时40分许,重庆唯我装饰工程有限公司李**安排工人在该项目开展除碴作业,陈**在4楼走廊端头阳台操作提升机吊运碴桶,罗**和哑巴工友(姓名不详)在3楼装碴,将装好的碴桶挂在提升机的吊钩上,通知陈**起吊,将碴桶从3楼阳台地面斜向上拉至栏杆外侧,再通知陈**降落,将碴桶吊运至1楼,徐*在楼下停放的运碴车车厢上,负责拉牵引绳将吊运下来的建碴卸在车厢里面,而后将空碴桶挂在提升机吊钩上,由陈**操作提升机起吊至3楼阳台栏杆外侧,再由罗**将空碴桶拉至3楼阳台进行装碴。8时2分许,在吊运第3桶建碴时,罗**扶着碴桶,4楼的陈**操作提升机将碴桶从3楼阳台地面斜向上拉至3楼栏杆外侧,当碴桶底部高过栏杆后,罗**放开碴桶通知陈**降落时,在4楼操作提升机的陈**和提升机一起突然从4楼坠落至地面,陈**面部朝下趴在地面,提升机的吊臂压在其背部,9时许,陈**经120医生现场抢救无效死亡。
(五)事故现场情况
经现场勘查和询问现场工作人员,事故地点位于江北区五里店街道长安单工一宿舍6栋(共6层),事故提升机安装于6栋4楼的走廊端头阳台,坠落高度约11米,阳台栏杆为砖栏杆,栏杆高度约0.99米,陈**坠落位置距离该栋楼外墙3.9米,事发时,天气晴朗。该提升机为非特种起重设备,属小型机械设备,对安装人员、操作人员资质无强制性要求。
(六)事故造成的人员伤亡和直接经济损失
1. 人员伤亡情况
死者陈**,男,汉族,51岁,身份证号:510222**********31,户籍地:重庆市巴南区**镇**村**组**号,时为重庆唯我装饰工程有限公司工人。
事故发生后,重庆唯我装饰工程有限公司与死者陈**家属达成协议,赔付115万元。
二、事故应急处置及评估情况
事故发生后,现场作业工人立即开展施救,长安单工一宿舍门卫第一时间拨打120,工友拨打110报警,现场作业工人立即向重庆唯我装饰工程有限公司报告。区公安分局、区应急管理局、区住房城乡建委、五里店街道等单位接到报告后,立即派工作人员赶赴事故现场,开展救援工作,并积极开展了事故善后和调查工作。
经评估,在本次事故中,事故相关单位、政府有关部门及五里店街道将事故逐级上报,符合要求,应急响应快速,预案启动及时,应急措施得当。
三、事故原因分析
(一)直接原因
1. 物的不安全状态。电动提升机底座配重有效面积小,建碴零散未形成整体,提升机使用时的晃动使零散配重移位,导致配重减重失效,提升机稳定性不足。
2. 人的不安全行为。作业过程中,现场作业工人,将空的吊碴桶向内侧拉入3楼阳台装载建碴,装载好之后,再由提升机斜向上拉出3楼阳台栏杆吊运至楼下,此时,吊碴桶形成向外的水平力和向下的重力对该提升机形成了倾覆力矩,导致提升机发生倾覆。该行为违反了《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》JGJ/T276-2012中:“3.0.13吊起的构件应确保在起重机吊杆顶的正下方,严禁采用斜拉、斜吊,……”之规定和《建筑施工易发事故防治安全标准》JGJ/T429-2018中:“9.0.20被吊重物应确保在起重臂的正下方,严禁斜拉、斜吊,……”之规定,导致本次事故发生。
(二)间接原因
重庆唯我装饰工程有限公司作为施工单位,未严格落实安全生产主体责任:
四、对有关责任人员和责任单位的处理意见
(一)建议免于追究责任的人员
陈**,重庆唯我装饰工程有限公司工人。在作业过程中,其安装的提升机底座配重零散,导致配重减重失效,提升机稳定性不足,操作时违反《建筑施工起重吊装工程安全技术规范》JGJ/T276-2012中:“3.0.13”之规定和《建筑施工易发事故防治安全标准》JGJ/T429-2018中:“9.0.20”之规定,对建碴进行斜拉斜吊。对本次事故发生负有责任。
鉴于其已在事故中死亡,建议免于追究其责任。
(二)建议给予行政处罚的人员
李**,重庆唯我装饰工程有限公司法定代表人、主要负责人、项目经理(负责该项目现场的安全管理工作)。未严格履行岗位安全管理责任:一是未组织制定本单位操作规程;二是未组织制定本单位安全生产教育和培训计划;三是未有效督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除事故隐患。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项:“组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程”、第三项:“组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划”、第五项:“组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患。”之规定,对本次事故发生负有责任。
建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一项给予行政处罚。
(三)建议给予行政处罚的单位
重庆唯我装饰工程有限公司,作为施工单位。未严格落实安全生产主体责任:一是未组织安全教育培训,未对相关作业人员开展安全教育和培训;二是作业现场安全生产管理不到位,吊装除碴现场未安排专人进行安全管理;三是未及时发现和消除事故隐患;四是未配备专职安全管理人员。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款:“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训,保证从业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,了解事故应急处理措施,知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员,不得上岗作业。”、《中华人民共和国安全生产法》第四十三条第一款:“生产经营单位进行爆破、吊装、动火、临时用电以及国务院应急管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业,应当安排专门人员进行现场安全管理,确保操作规程的遵守和安全措施的落实。”、《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款:“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。……”、《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第一款:“矿山、金属冶炼、建筑施工、运输单位和危险物品的生产、经营、储存、装卸单位,应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。”之规定,对本次事故发生负有责任。
建议由区应急管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项给予行政处罚。
(四)监管单位履职情况
1. 区住房城乡建委。在工作中,一是落实安全生产“党政同责,一岗双责”责任制,强化了安全监管措施;二是组织辖区物业企业召开了江北区物业管理行业安全管理培训会;三是制定印发了《江北区住建领域安全生产工作专项行动方案》《重庆市江北区住房和城乡建设委员会关于印发2025年度住建领域安全生产监督检查工作计划的通知》等文件,要求相关单位严格落实安全生产主体责任;四是按照执法监督检查计划,对24个小区进行了安全检查,对发现的问题要求物业企业限期整改,并派专人跟踪整改情况。未发现相关监管人员监管履职不到位的情况。
2. 五里店街道。在工作中,一是组织召开了年度建设工程领域安全风险研判会,根据会议工作要求,制定了《五里店街道2025年安全监督检查计划表》;二是街道党工委班子成员带队开展了定期和不定期的安全检查和隐患排查工作;三是建立了《五里店街道动火、动焊及装修工程备案机制》,对街道区域内九小场所、物业小区装修及装修工程实施报备机制、监督、检查、执法等工作;四是组织各社区、各在建项目安全负责人、老旧居民区改造工程安全负责人、大型装饰装修工程负责人等召开安全生产工作部署会,部署本年度安全生产工作目标,同时,通过组织参会人员学习安全生产文件、观看安全事故警示片等方式开展培训;五是广泛开展安全生产宣传,通过应急广播循环播放各类安全常识,分发宣传横幅、海报、通告等宣传资料;六是强化应急演练,联合社区、社会单位,组织开展了10余场应急演练;七是组织社区加大对装修装饰工程巡查,对装修面积超过500平方米且装修费用超100万元的工程,要求施工方在区住房城乡建委进行备案,不足上述要求的,在五里店街道规划建设岗进行备案。街道工作人员在巡视过程中,对该项目进行了相关工作提醒。未发现相关监管人员监管履职不到位的情况。
五、事故防范措施意见
为了避免和预防类似事故再次发生,上述事故相关单位应从此次事故中吸取教训,在以后的工作中,从以下方面采取预防措施:
(一)认真贯彻执行“安全第一、预防为主、综合治理”的方针,牢固树立“以人为本”的思想,把安全生产工作纳入重要议事日程。
(二)重庆唯我装饰工程有限公司要切实履行企业安全生产主体责任,健全安全生产责任制。一是要加强安全教育培训,切实提高全员安全生产意识,严格督促作业人员执行安全生产操作规程;二是要强化安全生产管理责任落实,加强作业现场安全管理;三是要严格落实隐患排查治理制度,及时发现和消除事故隐患,避免事故发生。
(三)区住房城乡建委、五里店街道,一是要开展警示教育,督促相关企业举一反三,强化对施工现场的安全管理;二是要进一步加大安全生产监管力度,督促和指导企业不断完善和落实安全生产责任制,强化企业安全生产主体责任落实,严防类似事故的发生。
江北五里店长安单工一宿舍5栋6栋装修工程
“3·22”一般起重伤害事故调查组
2025年7月10日