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江北港城重庆大帝重工机械有限公司 “6·25”一般坍塌事故调查报告
日期:2025-10-16
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20256251610分许,江北区重庆港城工业园区入驻企业重庆大帝重工机械有限公司设备部维修辅助人员任**,步行进入该公司原材料堆码区,从堆码的圆钢和方钢之间的空隙区经过时,圆钢突然发生坍塌,任**被挤压在圆钢与方钢之间,当场死亡。

事故发生后,江北区人民政府根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》《重庆市安全生产条例》等有关法律法规,成立了由江北区应急管理局牵头,区政府办公室、区公安分局、区经济信息委、区总工会等为成员的江北港城重庆大帝重工机械有限公司“6·25”一般坍塌事故调查组(以下简称调查组),邀请了区人民检察院和重庆港城管委会派员参与事故调查工作,聘请了重庆市应急管理专家组的专家对坍塌的直接原因进行了调查。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,经过现场勘查、调查取证、结合专家意见综合分析,现已查明了事故原因,认定了事故性质、责任单位及个人,并提出了处理意见及防范事故再次发生的措施建议。

经调查认定,江北港城重庆大帝重工机械有限公司“6·25”一般坍塌事故是一起因工人安全意识淡漠,擅自在原材料堆码区通行,企业安全生产主体责任落实不到位,安全操作规程不完善,专职安全生产管理人员缺失,作业现场未设置安全警示标志,未及时发现和消除事故隐患造成的一般生产安全责任事故。现将有关情况报告如下:

一、事故基本情况

(一)事故发生单位情况

1. 基本情况

重庆大帝重工机械有限公司(以下简称“大帝重工”),企业性质:有限责任公司;统一社会信用代码:9150010566******76;法定代表人:尧**;注册资本:柒仟万元整;成立日期:2007528日;营业期限:2007528日至2027531日;住所:重庆市江北区****号;经营范围:许可项目:普通货运,货物进出口业务(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动,具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准)。一般项目:锻造、加工、销售;船舶零部件,风力发电机零部件,冶金机械零部件,工程机械零部件,重型汽车零部件(不含发动机)(除依法须经批准的项目外,凭营业执照依法自主开展经营活动)

该公司主要从事各类金属锻件产品的生产加工,成立于2007528日,2015年因资金链断裂停产,2020720日,经江北区人民法院裁定破产重整,恢复生产至今。20211月,该公司与重庆云峰达机械制造有限公司(以下简称“云峰达公司”)签订《合作协议》,明确云峰达公司作为销售经营主体,负责对外承接订单,大帝重工作为生产主体,负责产品生产。公司现有员工126人(包括劳动合同关系挂靠在云峰达公司,但由大帝重工安排工作、进行管理和提供工资的员工90人)。设置有总经理1人,副总经理2人,总经理助理1人,下设有财务部、营销采购部、管理部、技术部、质量部、设备部、生产部(锻造车间、机加车间)、物资组八个部门。

  1. 安全管理情况

该公司成立了安全生产管理小组,成员包括公司主要负责人、分管领导和各部门(车间)负责人,其中6人取得了安全生产培训合格证书(2人为主要负责人,4人为安全生产管理人员);公司制定有《全员安全生产责任制》《安全教育培训管理制度》《特种设备及特种作业人员管理制度》《生产安全例会管理制度》《事故隐患日周月排查管理规定》《生产安全事故综合应急预案》等14项安全管理制度。制定有《维修电工安全操作规程》《起重及其辅助工安全操作规程》《行车工安全操作规程》等10项操作规程。

(二)事故经过

20256251610分许,大帝重工设备部维修辅助人员任**,步行进入该公司原材料堆码区,从堆码的圆钢和方钢之间的空隙区经过时,圆钢突然发生坍塌,任**被挤压在圆钢与方钢之间。正在附近的总经理助理、生产部总调度彭*和下料工陈*立即上前查看,并拨打了120110电话,组织工人用行车将压在任**身上的圆钢吊起了一支放在巷道的侧面,发现任**双腿被挤压在坍塌的圆钢和方钢之间,上半身左侧和整个左手臂也被压在两根圆钢之间。约20分钟后,120赶到现场,经120现场检查确认,被挤压的任**已死亡。

(三)事故现场情况

经询问相关工人和勘查现场,现场情况为:

  1. 事故地点位于大帝重工物资组下料车间的原材料堆码区,该原材料堆码区主要堆放圆钢和方钢。(图1、图2
  2. 圆钢材料于623日到货,共20支。堆码了四层,最底层7支,第二层6支,第三层5支,第四层2支;每支圆钢直径390mm,长度7100mm,重量6.75吨,共有19整支;另有1非整支圆钢(事故前切割截取了部分),直径390mm,长度6500mm,重量为6吨。(图3
  3. 方钢材料堆码了三层,紧邻圆钢侧最底层为1整支方钢:横截面530mm(长)×410mm(宽),总长6800mm,重量10.7吨;第二层为1整支方钢:横截面610mm(长)×460mm(高),总长5500mm,重量11.55吨;最上面为1非整支方钢:横截面610mm(长)×435mm(宽),总长5000mm,重量6吨。(图3
  4. 圆钢在堆码时,其底层外侧用木楔插入圆钢和枕轨之间,防止圆钢滚动;而紧邻方钢一侧,由于地形限制,未插入木楔固定,而是利用方钢抵住圆钢,防止圆钢滚动。(图4、图5
  5. 事故发生前,624日上午,工人用行车将抵住圆钢、防止堆码圆钢滚动的方钢吊走后,形成了约550mm的空隙区,并且方钢吊走后,未在圆钢底部放置防滑垫。(图6
  6. 事故现场无安全警示标志,无人行安全通道标线。(图1、图2、图3、图7

(四)事故造成的人员伤亡和直接经济损失

  1. 人员伤亡情况

死者任**,男,苗族,55岁,身份证号:513525**********97,时为大帝重工设备部维修辅助人员。

  1. 直接经济损失情况

事故发生后,大帝重工与死者**家属达成协议,赔付任**家属(含社保)130.2720万元。

二、事故应急处置及评估情况

事故发生后,现场作业工人立即拨打了120110,组织施救,并向重庆港城管委会进行了报告,区公安分局、区应急管理局、区经济信息委等接报后及时赶往现场处置。经120医生现场检查,任**被坍塌的圆钢挤压后已当场死亡。

经评估,在本次事故中,事故相关单位、政府有关部门及重庆港城管委会将事故逐级上报,符合要求,应急响应快速,预案启动及时,应急措施得当。

三、事故原因分析

(一)直接原因

事故发生后,调查组聘请了重庆市应急管理专家组的专家对坍塌的直接原因进行了调查。通过现场勘查,结合相关询问笔录和专家意见,本次坍塌事故是由于人的不安全行为和物的不安全状态造成的:

  1. 人的不安全行为。死者任**,安全意识淡漠,在事故发生时,没有发现原材料堆码区圆钢、方钢放置歪斜等危险因素,擅自进入原材料堆放区通行,其行为违反了《锻造生产安全与环保通则》(-2003)第10.2.2.2条“熟悉锻造生产过程中存在和产生的危险和有害因素,并能根据其危害性质和途径采取相应的防范措施”的规定。
  2. 物的不安全状态。在原材料堆码区,部分圆钢、方钢堆放歪斜,不平稳,圆钢靠近方钢一侧没有设置防滑垫;没有设置操作人员吊装圆钢与方钢的安全人行通道标线;没有张贴安全警示标志,5.2.6条“毛坯应按规定堆放在划定区域内,锻件等应存放在相应的存放区内,堆放稳妥”、第5.2.9条“车间的生产设备、工模具存放区,物料储存区的布置应满足操作人员的操作要求,并设有宽度不小于1m的安全人行通道、车行通道宽度不小于3m”、第5.2.11条“在危及人身安全的区域和有关设备部位应按GB2894的规定于醒目处设置安全标志牌”的规定。

(二)间接原因

企业安全生产主体责任落实不到位。

  1. 安全操作规程不完善。大帝重工制定了《起重及辅助工安全操作规程》《行车工操作规程》等10项操作规程,但未根据其工作特点制定原材料堆码摆放操作规程,现场工人在作业过程中,凭个人经验进行原材料堆码摆放和固定,导致部分圆钢、方钢堆放歪斜,不平稳,且圆钢靠近方钢一侧没有设置防滑垫,存在事故隐患。
  2. 专职安全生产管理人员缺失。大帝重工原配备有1名专职安全生产管理人员,事发前202312月,该专职安全生产管理人员离职后,该公司未及时配备专职安全生产管理人员。
  3. 作业现场未设置安全警示标志。大帝重工未在具有较大危险因素的原材料堆码区设置“注意安全”、“禁止入内”、“禁止通行”等安全警示标志,导致死者任**对堆码区现场的危险因素辩识不足,擅自在堆码区通行。
  4. 未及时发现和消除事故隐患。大帝重工未及时发现和消除原材料堆码区部分圆钢、方钢堆放歪斜,不平稳、无安全警示标志、圆钢和方钢形成的通道可能有人通行以及圆钢靠近方钢一侧未采取防滑措施,存在的事故隐患。

四、对有关责任人员和责任单位的处理意见

(一)建议免于追究责任的人员

死者任**,在事故发生时,没有发现原材料堆码区圆钢、方钢放置歪斜等危险因素,擅自进入原材料堆放区通行,其行为违反了《锻造生产安全与环保通则》(GB13318-2003)第10.2.2.2和《中华人民共和国安全生产法》第五十七条“从业人员在作业过程中,应当严格落实岗位安全责任,遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程,服从管理,正确佩戴和使用劳动防护用品。”之规定,对本次事故发生负有直接责任。

鉴于其已在事故中死亡,建议免于追究其责任。

(二)建议给予行政处罚的人员

尧**,大帝重工法定代表人,负责公司的全面工作,是公司的主要负责人。在工作中,未严格履行岗位安全管理责任,未组织完善本单位的安全操作规程;督促、检查安全生产工作不力,未及时消除事故隐患,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项、第五项:“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:(二)组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程;(五)组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制,督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;”之规定,对本次事故发生负有责任。

建议由区应急管理局按照有关规定给予行政处罚。

(三)建议给予行政处罚的单位

大帝重工,未严格落实安全生产主体责任:安全操作规程不完善,专职安全生产管理人员缺失,作业现场未设置安全警示标志,未及时发现和消除作业现场存在的事故隐患,违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十四条第二款:“前款规定以外的其他生产经营单位,从业人员超过一百人的,应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员;从业人员在一百人以下的,应当配备专职或者兼职的安全生产管理人员。”、第三十五条:“生产经营单位应当在有较大危险因素的生产经营场所和有关设施、设备上,设置明显的安全警示标志。”、第四十一条第二款:“生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度,采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。……”之规定,对本次事故发生负有责任。

建议由区应急管理局按照有关规定给予行政处罚。

四)监管单位监管履职情况

1. 区经济信息委:履行行业监管职责。在2025年的工作中,一是定期研究部署安全生产工作,上半年先后4次召开党委会、专题会学习习近平重要指示和重要讲话精神,部署安全生产、防灾减灾救灾和消防工作;二是积极推进治本攻坚三年行动,持续开展重大事故隐患动态清零,推动工业企业安全生产标准化建设和建立完善应急救援体系,不断强化企业管理人员安全履职能力培训,组织街镇(工业园区)、工业企业安全负责人150余人次参训。三是开展了重点专项整治行动,对企业用电安全、简易升降机使用安全、工业厂房库房消防安全、动火作业和检维修安全、有限空间作业安全和高温汛期安全生产以及“百日攻坚”行动进行了部署;四是按照《年度监督检查计划》和重点专项检查要求,开展工业企业安全检查61家次,督促整改安全隐患418条,已整改403个,整改率96.4%。五是先后开展了“5·12”防灾减灾日、6月安全生产月等宣传教育活动,印发安全宣传资料1万余份;开展事故约谈、会议通报各1次;六是通过联合工作机制,依托园区平台,联合区应急、消防等部门召开安全会议1次,联合应急、消防、街镇(园区)等单位和安全专家到企业现场检查,指导企业加强安全生产管理,检查企业50家次。

2. 重庆港城管委会:行属地监管职责。在2025年的工作中,一是领导班子组织安全学习2次,开展安全生产“一岗双责”履职汇报2次,研究审议安全生产相关问题3项,科室定期每月向园区主要领导汇报安全生产工作6次;二是制定并落实了《2025年安全生产与自然灾害防治工作监督检查计划》,目前已开展企业监督检查共计326次,复查305次,发现隐患864处,督促整改隐患841处(包括主要领导带队开展企业安全生产检查共16/次,分管安全领导带队开展安全检查共15/次);三是组织入园企业召开岁末年初安全生产暨平安稳定工作会、复工复产安全生产暨全国两会期间安全工作会、安全生产月“千师万讲”进企业及高温汛期百日攻坚部署会以及“5·12”防灾减灾宣传活动暨消防火灾预防及管理警示教育会6次;四是对重庆大帝重工机械有限公司开展安全监督检查3次(计划为2次),分别为327日常规安全检查、427日开展“五一”节前安全专项检查以及515日复查检查,所有隐患均已整改完毕。

经调查,未发现区经济信息委和重庆港城管委会存在履职不到位的情况。

五、事故防范措施意见

为了避免和预防类似事故再次发生,有关部门和单位应从此次事故中吸取教训,在以后的工作中,应从以下方面采取预防措施:

(一)大帝重工要认真贯彻执行“安全第一、预防为主、综合治理”的方针,牢固树立“以人为本”的思想,把安全生产工作纳入重要议事日程。

(二)大帝重工要切实履行企业安全生产主体责任,健全安全生产责任制,制定和完善本企业的安全生产规章制度和操作规程,加强安全教育培训,切实提高全员安全生产意识,强化作业现场安全管理工作,认真制定并严格督促作业人员执行安全生产操作规程,严格落实隐患排查治理制度,及时发现和消除事故隐患,避免事故发生。

(三)区经济信息委和重庆港城管委会要加强警示教育,督促相关企业举一反三,强化对生产现场的安全管理。要进一步加大安全生产监管力度,指导和督促企业不断完善和落实安全生产责任制,要采取有针对性的监督措施,强化企业主体责任落实,严防类似事故的发生。

江北港城重庆大帝重工机械有限公司

                       6·25”一般坍塌事调查组

                             20251014

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