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  • 11500105009287941J/2023-00078
  • [ 发文字号 ]
  • [ 主题分类 ]
  • 司法
  • [ 体裁分类 ]
  • 行政复议
  • [ 发布机构 ]
  • 江北区司法局
  • [ 有效性 ]
  • [ 成文日期 ]
  • 2023-12-11
  • [ 发布日期 ]
  • 2023-12-21
行政复议决定书(江北府复〔2023〕111号)
日期:2023-12-21
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申请人:朱XX,男。

被申请人:重庆市江北区社会保险事务中心,住所地重庆市江北区建新东路中兴村13号。

法定代表人:黄同勋,主任。

申请人朱XX不服被申请人重庆市江北区社会保险事务中心医保报销的审核行为,于2023年10月17日向本机关申请行政复议,本机关于2023年10月18日予以受理并进行了审理。本案现已审理终结。

申请人请求:不服被申请人在核定申请人工伤报销中,按照2022年4月重庆骨科创伤类集采后的医保报销标准,请求被申请人按照2022年初的工伤医保报销标准全额报销申请人超标医保材料费。

申请人称:2021 年12月14日,申请人因工作从XX镇政府返村途中摔伤,经被申请人认定为工伤。先后到XX中医院、陆

军军医大学XX医院(以下简称XX医院)治疗,并于2021年12月30日在XX医院进行了骨折恢复手术。2022年6月在被申请人处进行了工伤伤残等级认定。2022年8月底由单位重庆市江北嘴XX投资集团有限公司向被申请人进行工伤医疗费用报销。从2023年5月至今,被申请人开始向申请人单位陆续反馈了工伤医疗费用认定标准及金额并拨款。其中,申请人在XX医院骨科手术中植入的接骨板及螺钉等医保甲类骨科创伤类材料,被申请人认定为锁定接骨螺钉9颗超标6000元、锁定接骨板1块超标5340元、C1417150350000002834超标512元、留置针超标58元。2022年4月,重庆市医疗保障局发布了《关于做好骨科创伤类、冠脉药物涂层球囊带量采购和起搏器类、人工晶体类带量联动中选结果执行工作的通知》(渝医保办〔2022〕23号),接骨板、螺钉等骨科耗材价格大幅下降。申请人认为骨科手术是2021年12月30日在XX医院做的,XX医院也使用的是医保甲类骨科材料,被申请人应该按照2022年初时的医保政策的重新核定申请人的医保甲类骨科材料价格。

被申请人称:被申请人具有对申请人提出的支付工伤保险待遇进行审查和认定的职权。被申请人作出医保报销审核行为的程序合法。被申请人认定事实清楚,证据充分,适用法律正确。

被申请人针对工伤住院医疗费的审核结果,事实认定清楚,证据确实充分。经查,申请人申请报销的工伤住院医疗费为2021年12月22日至2022年1月3日在XX医院发生的住院治疗费用,提交了工伤保险医疗(康复)待遇申请表、身份证复印件、认定工伤决定书、劳动能力初次鉴定结论书、住院发票、住院清单、当次全套住院病案,住院费用总计38216.79元。被申请人于2023年1月19日收到XX医院提交的申请人当次住院的报盘数据,内容包括费用发生时间、诊断信息、费用类别、就诊类别、处方号、收费项目编号、收费项目名称、剂型、规格、单价、数量、金额。被申请人按XX医院报盘数据对照重庆市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录的报销标准(以下简称报销标准),审核后已报销20619.99元。

申请人提出异议的4项医疗器械费用情况如下:1.锁定接骨螺钉,共使用11颗,其中10颗收费项目编号C031 2020790300609098,医院收费1100元/颗,编号对应的报销标准为500元/颗,超出报销标准600元/颗,共超标6000元;1颗收费项目编号C0312030790200609098,医院收费164.7元/颗,编号对应的报销标准为500/颗,未超出报销标准,全额报销。2.锁定接骨板,共使用1块,收费项目编号C0311110800300809098,医院收费9180元/块,编号对应的报销标准为3840元/块,超出报销标准5340元/块。3. C1417150350000002834,共使用2套,收费项目编号C14171503500000028340000009,医院收费280元/套,编号对应的报销标准为24元/套,超出报销标准256元/套,共超标512元。4.留置针,共使用4支。收费项目编号 C1605011940100109013,其中2支直型 0.9mm×25mm医院收费33元/支,2支直型0.7mm×19mm医院收费32元/支,编号对应的报销标准为18元/支,分别超出报销标准15元/支、14元/支,共超标58元。

综上所述,被申请人对申请人申请的住院收费项目审核无误,请求复议机关依法予以维持。

经审理查明:2021年12月14日14时许,申请人受重庆市江北嘴XX投资集团有限公司安排前往XX区XX镇政府外出办公后,骑电动车返回XX村委会的途中不慎侧翻受伤,经重庆市XX区中医院治疗诊断:1.右胫骨上段粉碎性骨折;2.右胫骨中段斜行骨折;3.右侧第3、4、5 肋骨骨折;4.头皮血肿;5.右侧第6肋骨前支不全骨折。2022年3月5日,被申请人作出《认定工伤决定书》,认定申请人于2021年12月14日受到的伤害属于工伤。2022年8月8日,重庆市江北区劳动能力鉴定委员会作出《初次鉴定结论书》,并作出申请人属于“伤残九级,无生活自理障碍”的鉴定结论。申请人向被申请人提交了《重庆市工伤保险医疗(康复)待遇申请表》,申请报销在重庆市XX区中医院、XX医院发生的治疗工伤的医疗费用共计43961.95元,其中在XX医院发生的医疗费用共计38216.79元。被申请人根据收到的申请报销资料联系申请人当次就医的XX医院,XX医院向被申请人报送该次就诊明细标准的电子档案,被申请人将档案数据导入重庆市智慧人社系统,该系统已建立重庆市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录数据库,导入数据后由重庆市智慧人社系统自动审核,被申请人通过重庆智慧人社系统审核后报销20619.99元。

以上事实,有《重庆市工伤保险医疗(康复)待遇申请表》《认定工伤决定书》、《初次鉴定结论书》、XX医院治疗项目报销扣款明细表、申请人身份证复印件、XX住院收费票据、费用清单、住院病案资料等证据材料予以证明。

本机关认为:一、根据《中华人民共和国社会保险法》第八条之规定,社会保险经办机构提供社会保险服务,负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作;《工伤保险条例》第五条第二款规定:县级以上地方各级人民政府社会保险行政部门负责本行政区域内的工伤保险工作。本案中,被申请人作为本行政区域内负责管理社会保险工作和社会保险登记的行政部门,具有支付工伤保险待遇的法定职权。

二、被申请人针对申请人的工伤医保报销审核行为,事实清楚、证据充分、适用法律正确。被申请人根据XX医院提交的申请人当次住院的报盘数据,内容包括费用发生时间、诊断信息、费用类别、就诊类别、处方号、收费项目编号、收费项目名称、剂型、规格、单价、数量、金额,对照重庆智慧人社系统中已建立的重庆市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施目录的报销标准,并通过重庆智慧人社系统审核后报销20619.99元。故被申请人作出的工伤医保报销审核行为,事实清楚、证据充分、适用法律正确。

三、根据重庆市医疗保障局发布的《关于做好骨科创伤类、冠脉药物涂层球囊带量采购和起搏器类、人工晶体类带量联动中选结果执行工作的通知》(渝医保办〔2022〕23号),被申请人适用的工伤医保报销标准符合法律规定。

综上,根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条第一款第(一)项之规定,决定如下:

维持被申请人作出的工伤医保报销审核行为。

申请人如不服本决定,可以自收到行政复议决定书之日起15日内,依法向有管辖权的人民法院提起行政诉讼。

重庆市江北区人民政府

2023年12月11日
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