行政复议决定书（江北府复〔2024〕127号）

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日期：2024-10-09

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申请人：隆XX，男。

被申请人：重庆市江北区卫生健康委员会，住所地重庆市江北区金港新区16号。

法定代表人：程锋，主任。

申请人隆XX不服被申请人重庆市江北区卫生健康委员会作出的《重庆市江北区卫生健康委员会关于投诉重庆市XX医院相关问题调查回复》（以下简称《调查回复》），于2024年6月5日向本机关申请行政复议。本机关于2024年6月6日予以受理并进行了审理，本案现已审理终结。

申请人请求：责令被申请人重新调查回复。

申请人称：重庆市XX医院（以下简称案涉医院）在申请人毫不知情且未到院办理住院手续、未履行任何患者签字的情况下，私自给申请人办理重症医学科虚假入院等住院手续。编造虚假病历材料并进行虚假疾病诊断且将虚假就诊记录和疾病诊断上传至院方内部系统和重庆市及国家医保系统，导致申请人在毫不知情下“被住院”及被编造患有系统性红斑狼疮、肺部不典型增生及肺部感染等疾病。案涉医院以上行为侵害申请人合法权益，属于严重违规违纪违法。被申请人未正面回复申请人对案涉医院举报投诉的核心问题，未解决举报信中申请人的诉求。

被申请人称：被申请人受理申请人的投诉后高度重视，为调查核实投诉内容对案涉医院开展现场检查3次，询问调查19次，多次与江北区医保局沟通协调，并结合申请人提供的证据材料以及病历资料涉及的医务人员询问笔录、该医院外送检验的检验报告等已掌握的证据材料，在原重庆市卫生综合行政执法总队指导下，集体会议讨论3次最终做出认定结果。

被申请人对职责范围内的三点投诉内容进行了书面答复，医保相关投诉以询问笔录形式告知申请人不属于被申请人受理范围，建议其向区医保局反映。经过调查取证，被申请人不认定案涉医院伪造病历资料、办理虚假入院和出院手续，申请人于2013年9月10日至12日是否和案涉医院存在医患关系无法直接证明。申请人确认于2013年9月存在医保卡出借行为，因时间久远，无法查证2013年9月10日至12日在案涉医院重症医学科接受住院治疗并使用申请人医保卡进行医保结算的人员确切信息，被申请人不认定案涉医院进行虚假疾病诊断。经调查发现案涉医院存在对住院人员身份信息核实不到位和未按规定填写病历资料的行为，被申请人已依法依规予以处理。

经审理查明：2024年1月15日，申请人投诉案涉医院伪造其病历资料、为其办理虚假入院和出院手续并进行虚假疾病诊断，被申请人于当日受理调查。被申请人执法人员向申请人确认了其投诉内容：1、医院伪造其病历资料；2、医院办理虚假入院和出院手续；3、医院进行虚假疾病诊断；4、医院虚构费用结算，套取国家医保基金。执法人员告知申请人其投诉的“医院虚构费用结算，套取国家医保基金”的问题不属于被申请人受理范围，建议其向区医保局反映。2024年2月22日、3月8日、3月13日，被申请人分别到案涉医院进行现场调查。对汪XX、代X、罗XX、彭X、李X、邓X、赵XX、唐XX、熊XX、何X、陈XX、郑X、张XX、梁XX、吴XX等人分别做了询问调查。2024年3月14日，被申请人延长本次投诉举报办理期限30日。同日，被申请人执法人员在区卫生健康综合行政执法支队小会议室当面告知申请人投诉办理延期事项和理由。经被申请人调查得知：1、根据病历资料和医学检验项目原始数据资料，并结合病历资料涉及的医务人员询问笔录，证明确有患者于2013年9月10日至12日在案涉医院重症医学科接受了住院治疗，并使用申请人的医保卡进行了医保结算。被申请人不认定案涉医院伪造病历资料、办理虚假入院和出院手续。2、被申请人结合申请人提供的证据材料进行调查，无法直接证明申请人在2013年9月10日至12日是否和案涉医院存在医患关系。同时，申请人确认于2013年9月存在医保卡出借行为，因时间久远，被申请人无法查证2013年9月10日至12日在案涉医院重症医学科接受住院治疗并使用申请人医保卡进行医保结算的人员确切信息。3、被申请人核查病历资料发现其中包含诊断过程必需的辅助检查，如：抗核抗体谱检查、免疫功能检查、放射科X光检查、心脏彩超检查、生化检验等，因此被申请人不认定案涉医院进行虚假疾病诊断。2024年4月8日，被申请人作出《调查回复》。同月11日，被申请人向申请人邮寄送达《调查回复》。

另查明，案涉医院住所地位于重庆市江北区。

以上事实，有举报信及材料、《举报投诉案件登记表》《举报投诉案件处理单》、现场笔录、医疗机构执业许可证、案涉医院材料、《询问笔录》（申请人）、申请人身份证复印件、《询问笔录》（汪XX、代X、罗XX、彭X、李X、邓X、赵XX、唐XX、熊XX、何X、陈XX、郑X、张XX、梁XX、吴XX）、被询问人证件、《授权委托书》《卫生监督意见书》、会议记录、案件受理记录、《立案报告》《案件调查终结报告》《一般行政处罚法制先行审核申请书》《一般行政处罚法制先行审核意见书》、合议记录、《结案报告》、延期告知录像、《江北区卫生健康综合行政执法支队关于延长隆XX投诉重庆市XX医院伪造病历资料办理期限的请示》《重庆市江北区卫生健康委员会关于投诉重庆市XX医院相关问题调查回复》及邮寄单据等证据予以证明。

本机关认为：一、根据《重庆市卫生健康执法监督投诉举报制度》第十一条第一款：“各区县卫生健康行政部门及其监督执法机构负责本辖区投诉举报事项的办理和上报。”被申请人作为本行政区域内的卫生健康行政部门，申请人投诉举报的医疗机构住所地在被申请人辖区，被申请人对申请人提出的投诉举报具有审查并作出回复的法定职权，主体适格。

二、根据《重庆市卫生健康执法监督投诉举报制度》第十四条：“投诉举报事项应当自收到投诉举报之日起60日内办结，情况复杂的，经本级卫生健康行政部门负责人批准，可以适当延长办理期限，但延长期限不得超过30日，并告知投诉举报人延期理由。法律、行政法规另有规定的，从其规定。”被申请人于2024年1月15日受理申请人提出的投诉举报，经延期，于2024年4月8日作出回复并次日邮寄送达申请人，未超过法定期限，程序合法。

三、“医院虚构费用结算，套取国家医保基金”的问题不属于被申请人受理范围，被申请人建议其向区医保局反映，该回复并无不当；从被申请人收集证据材料来看，既无证据证明案涉医院存在“伪造病历资料、办理虚假入院和出院手续”的问题，也无证据证明申请人本人在2013年9月10日至12日是否和案涉医院存在医患关系，同时也无法锁定2013年9月10日至12日在案涉医院重症医学科接受住院治疗并使用申请人医保卡进行医保结算的人员确切信息。申请人系具有完全民事行为能力人，应当预见并承担出借医保卡的行为所带来的不利后果。被申请人在该投诉处理过程中，做了大量的现场取证及询问调查工作，已履职尽责，且对申请人投诉事项逐一进行了回复，故被申请人作出《调查回复》事实清楚，内容适当。

综上，申请人复议请求责令被申请人重新调查回复，本机关不予支持。根据《中华人民共和国行政复议法》第六十八条的规定，决定如下：

维持被申请人作出的《重庆市江北区卫生健康委员会关于投诉重庆市XX医院相关问题调查回复》。

如不服本决定，可以自收到行政复议决定书之日起15日内，依法向有管辖权的人民法院提起行政诉讼。

重庆市江北区人民政府

2024年7月24日

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