关于《重庆市江北区健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施办法》的起草说明

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日期：2023-07-21

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一、文件制定背景和依据

（一）制定的必要性和可行性

为认真贯彻落实《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42 号）精神，根据《重庆市人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（渝府办发〔2022〕116号，以下简称“116号文件”）第二条重点任务“各区县政府根据经济社会发展水平、群众健康需求、医疗救助基金支撑能力，按照救助对象家庭困难情况，取消年度救助起付标准，合理设定医疗救助比例和年度救助限额，做到适宜适度，防止泛福利化倾向”规定，切实减轻困难群众和大病患者医疗费用负担、健全完善多层次医疗保障体系，增强医疗救助托底保障功能。江北区人民政府指定区医疗保障局牵头起草《重庆市江北区人民政府办公室关于印发重庆市江北区健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施办法的通知》（江北府办发〔2023〕24号）。

（二）制定依据

1.《国务院办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见》（国办发〔2021〕42 号）

2.《重庆市人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（渝府办发〔2022〕116号）

二、文件制定过程

（一）起草单位：江北区人民政府指定区医疗保障局起草。

（二）征求意见情况：区医疗保障局已于2023年2月17日至3月18日采取召开征求意见会、征求泰和泰律师事务所意见、网上公示、召开群众意见工作会、舆情风险评估等方式向相关公民、法人或者其他组织公开征求意见，截止征求意见时间结束，收到建议意见4条，均已采纳。

三、文件主要内容

主要分为三分部内容：

（一）总体要求

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入学习贯彻党的二十大精神，全面落实习近平总书记对重庆提出的重要指示要求，着力建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制，强化基本医保、大病保险、医疗救助综合保障，结合我区实际，制定困难群众医疗保障待遇标准。

（二）重点任务

1.科学确立救助对象范围。重特大疾病救助对象范围为：低保对象、特困人员、因病致贫重病患者、纳入监测范围的农村易致贫人口、低保边缘家庭成员等5类人员。我区在现有救助类别基础上，新增了2类救助对象，即低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易致贫人口。

2.强化三重制度综合保障。一是确保困难群众应保尽保。救助对象参加城乡居民基本医保一档的，对特困人员按照个人缴费标准给予全额资助，对低保对象按照90%给予定额资助，对纳入监测范围的农村易致贫人口和低保边缘家庭成员按照70%给予定额资助；救助对象自愿参加城乡居民基本医保二档的，统一按照参加城乡居民基本医保一档个人缴费标准的100%给予资助。二是促进三重制度互补衔接。特困人员、低保对象和致贫人口大病保险起付线降低50%，报销比例提高5个百分点，不设封顶线。

3.夯实医疗救助托底保障。一是明确救助费用保障范围。救助费用主要覆盖救助对象在定点医药机构发生的住院费用、因慢性病需长期服药或患重特大疾病需长期门诊治疗的费用。基本医保、大病保险起付线以下的政策范围内个人自付费用，按规定纳入救助保障。二是合理确定医疗救助水平。救助对象患《重庆市江北区医疗救助暂行办法》（江北府发〔2019〕18号）和《重庆市民政局重庆市财政局关于进一步做好医疗救助工作的通知》（渝民发〔2016〕63号）中规定的26类特病，在定点医药机构发生住院费用或门诊治疗费用的，经基本医保、大病保险报销后的政策范围内费用，按90%的比例救助，年度限额21万元。特殊病种根据全市统一政策规定进行动态调整。救助对象患特殊疾病以外的其他疾病，在二级及以上医疗机构一次性住院发生医保政策范围内费用超过3万元的，经基本医保、大病保险报销后的政策范围内费用，按特殊疾病的救助比例给予救助。年度救助限额15万元。三是健全完善托底保障措施。按照全市统一政策，新增倾斜救助。对规范转诊且在市内就医的救助对象，经三重制度综合保障后政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助，避免过度保障。我区倾斜救助设置起救线，起救线参照我市上年度防止返贫监测标准的50%制定。经三重制度综合保障后一次性就医政策范围内自付费用超过起救标准的部分，按比例实施分类救助。其中：特困人员、低保对象、因病致贫重病患者按70％的比例给予救助，对低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口按60％的比例给予救助。年度救助限额2万元。

4.建立健全完善防范和化解因病致贫返贫长效机制。一是强化高额医疗费用支出预警监测。加强民政、卫生健康、医保、乡村振兴等部门间信息共享和核查比对，协同做好风险研判和处置。加强对监测人群的动态管理，符合条件的及时纳入救助范围，做到精准救助。二是依申请落实综合保障政策。区民政局、区乡村振兴局负责对救助对象身份及时认定，区医保局在接到报送的救助对象名单后，按照“就高”原则确定唯一救助类别给予救助。强化医疗救助、临时救助、慈善救助等综合性保障措施，精准实施分层分类帮扶。

5.积极引导慈善等社会力量参与救助保障。通过发展壮大慈善救助、鼓励医疗互助和商业健康保险发展等方式，更好覆盖基本医保以外的保障需求。

6.优化经办流程和综合服务管理。简化申请、审核、救助金支付等流程，对已认定为特困人员、低保对象、低保边缘家庭成员、因病致贫重病患者和纳入监测范围的农村易致贫人口直接获得医疗救助，实现基本医保、大病保险、医疗救助“一站式”服务。

（三）保障措施

一是加强组织领导。落实主体责任、细化政策措施、强化监督检查，确保政策落地、待遇落地、群众得实惠。二是加强部门协同。确保区医保局、区民政局、区乡村振兴局等8个部门和各镇（街）统筹协调，齐抓共管。三是加强基金预算管理。统筹好医疗救助基金使用，提高使用效率，确保安全运行。四是加强基层能力建设。引入社会力量，统筹资源配置，强化自身队伍建设，努力提高服务能力和水平。

四、联系人及联系方式

联系人：王畅江北区医疗保障局待遇保障科科长。

联系电话：13983946902 023-67652928

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