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2020年11月27日22时15分左右，在江北区鱼复工业园区重庆至信实业集团有限公司发生一起机械伤害事故，导致修模工当场死亡，直接经济损失136万元。
事故发生后，按照相关规定，江北区成立了“11.27”罗**机械伤害事故调查组（以下简称调查组），并聘请专家参与调查。经调查组和专家现场勘查、调查取证、综合分析，现已查明了事故原因，认定了事故性质及责任，提出了对责任者的处理意见及防范事故再次发生的措施建议。现将有关情况报告如下：
一、死者基本情况
罗**，男，41岁，身份证号：5102**********8913，重庆市北培区三圣镇三圣街道*******3-6，时为重庆至信实业集团有限公司模具管理室模具钳工。
二、事故单位情况
重庆至信实业集团有限公司，统一社会信用代码：9150**********52XP；类型：有限责任公司；住所：重庆市江北区鱼嘴镇***29号；法定代表人：陈**；注册资本：伍仟万元整；成立日期：1995年3月15日；营业期限：1995年3月15日至永久；经营范围：制造、销售：机械模具，汽车零部件（不含汽车座椅和发动机制造）、橡胶制品，Ⅰ类医疗器械；销售：金属材料（不含稀贵金属），五金、交电，建筑材料（不含危险化学品）；计算机软件研发、销售；机械设备租赁（国家法律、法规有专项管理规定的除外）；货物及技术进出口；普通货运（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
三、事故经过
2020年11月26日下午，重庆至信实业集团有限公司重庆工厂冲压二区P2MT-1000A闭式双点多工位压力机上使用的“482前车顶板内板模具”出现刃口故障，当班工人按照程序进行报修。2020年11月27日白班（早上8时至下午4时45分），模具管理室班长龚**安排模具钳工王*在修模区进行维修，维修完后，王*加班将模具重新安装上压力机，并向值夜班（晚上8时至第二天凌晨4时45分）的模具钳工罗**交待，夜班上班后要进行试模，罗**也向接夜班的该压力机操作工徐*进行了交待。在工前准备工作完成后，08分，第一份产品做出来，徐*与罗**叫来当班班长张*查看产品质量，张*发现产品仍有毛刺，张*即要求罗**将下模工作台移出来对模具进行维修。21时24分，维修完成后再次做出一份产品，张*查看发现仍有小问题，但可以人工打磨进行处理。随后张*让徐*进行批量生产，待本批次产品生产完后，再对模具进行维修。此时，罗**到其他工位进行巡查。
2020年11月27日晚10时，工间休息（晚上10时至10时15分），徐*在休息吸烟区碰到罗**，对罗**反映，自己操作的压力机上模具仍有问题，需要维修，罗**听后未置可否。随后，大概有20多个工友在吸烟区吸烟闲聊，罗**吸完烟后没有与其他人打招呼，就离开了吸烟区。罗**离开吸烟区后回到车间，来到徐*反映问题的设备中的模具处，在既没有对设备断电，又没有对压模进行支撑，更没有人监护的情况下，未采取任何安全措施擅自从设备正面进入设备受压区，对模具进行维修。10:15分左右，徐*在听到开工号声后回到工作岗位，在不知罗**正在受压区维修模具的情况下，点按设备按钮开始工作，刚点动按钮，随即听到有人呼叫，马上按下急停按钮查看，发现设备中有人被压在上下模之间。于是报告企业领导，立即对受压者实施抢救，但是，经随后到达的120确认，罗**已经在事故中被压死亡。
四、事故救援情况
事故发生后，现场人员立即组织施救并拨打了“120”、“110”，区应急局、区公安分局、鱼嘴派出所、鱼嘴镇政府等单位接报后，立即派工作人员赶赴事故现场，组织开展善后及事故调查工作。
五、事故原因分析
事故发生后，调查人员和专家对事故设备安全性和工人的操作行为进行了调查，认为本次事故的直接原因为人的不安全行为造成：
（一）模具钳工罗**，在对P2MT-1000A闭式双点多工位压力机上的模具进行维修时，严重违反公司制定的《配伺服多工位机械手的机械压力机安全操作规程》第12条“在安装、调试、检修、维护设备或工装时，需要人员头部、身躯进入模具型腔或人员进入压机滑块下方时，先将设备提升至上死点，并切断电源、气源，拔出安全互锁并连同安全立柱一起放置在压机工作台明显处，再将另行配置的专用两根安全立柱成对角方式放置在设备工作台面上，待设备完全停下来并挂上禁止合闸的警示牌后才能进行维护检修工作”和《机床上维修模具安全注意事项》第2条“检查安全插销是否锁紧和安全柱正确放置”、第3条“检查电源是否关闭”、第4条“检查操作按钮是否悬挂有“正在维修，严禁合闸的警示牌”之规定，擅自进入到事故压力机的受压区进行模具维修；
（二）设备操作工徐*，违反《重庆市安全生产条例》第30条“生产经营单位的从业人员应当在每次上岗前进行本岗位安全检查，确认安全后方可进行操作”。之规定，未确认压力机模腔内是否有异物，盲目开动设备，导致正在模腔内维修的罗**被迅速下行的模具压住颅脑后部受伤死亡。
正是上述两名工人的违章行为导致了本次机械伤害事故的发生。
六、事故性质
经调查认定，重庆至信实业集团有限公司“11.27”罗**机械伤害事故为生产安全责任事故。
七、对事故责任分析及处理意见
（一）罗**：安全意识淡薄，严重违反公司制定的《配伺服多工位机械手的机械压力机安全操作规程》第12条和《机床上维修模具安全注意事项》第2条、第3条、第4条规定，违章擅自进入到事故压力机的受压区进行模具维修，致其被下行的模具压住颅脑后部当场死亡，导致本次事故发生。对本次事故负有主要责任。
鉴于罗**已在事故中死亡，建议不再追究其责任。
（二）徐*：安全意识淡薄，违反《重庆市安全生产条例》第30条规定，未确认安全的情况下开动设备，导致正在模腔内维修的罗**被迅速下行的模具压住颅脑后部当场死亡，导致本次事故发生。对本次事故负有责任。
建议由区应急局按照有关规定给予行政处罚。
（三）重庆至信实业集团有限公司：该公司安全生产管理领导机构和日常安全生产管理机构健全，成立有安全生产委员会，研究和处理安全生产重大问题，设立有安全体系部负责公司日常安全生产管理工作，配备有3名专职安全生产管理人员，日常安全管理正常，建立健全了安全生产管理制度和安全操作规程，每年对全公司员工按计划进行了安全教育培训，并对员工进行网上考试，考试合格后方可上岗，未通过考试者离岗学习。尤其是对冲剪压等有较大危险因素的设备及场所，进行了危险源辨识并提出了安全对策措施，对所涉及员工进行了专门的培训，是工贸行业安全生产标准化三级企业，通过了OHSAS18001职业健康安全管理体系认证。在日常作业现场安全管理工作中，该公司建立了《隐患排查治理制度》和《安全奖惩规定》等制度，对安全巡查中发现的问题及时进行处理。2016年，该公司曾对违反模具维修操作规程的员工陈某给予了“解除劳动合同”的处理，重庆市江北区劳动人事争议仲裁委员会以渝江劳人仲案字〔2016〕第1421号仲裁裁决书支持了企业的处理决定，2020年3月，该公司还对违反操作规程3名工人李*、杨**、陈**给予了“解除劳动合同”的处理，并给予相关的4名管理人员降级或者负绩效200元至800元的处理。
综上，调查组认为，该企业在工作中依法对安全生产进行了相应管理，对本次事故不负有责任。
（四）监管履职情况：经查，区经济信息委作为行业主管部门，在日常工作中，一是严格领导干部履职。严格贯彻落实《江北区党政领导干部安全生产责任制实施办法》和“三个必须”要求，召开各级会议，专题研究部署安全生产工作；领导干部严格执行了每月带队安全检查制度。二是严格监督检查和行政执法。经报区政府批准后实施年度监督检查计划，并按计划开展安全检查。三是深化专项整治三年行动。印发了《关于开展全区经信系统安全生产专项整治三年行动工作的通知》，制定了具体任务作战清单。组织学习了习近平总书记关于安全生产重要论述。开展了各项专项整治。四是风险研判管控情况。党委会每季度开展行业风险研判，建立和持续完善“一表一库一图”，督促企业开展风险研判管控、落实“日周月”制度排查，重大隐患整改落实“五定”要求。五是强化宣传教育培训。开展安全宣传“五进”活动。日常通过微信、QQ平台开展常态化的宣传教育和信息传达。六是强化应急管理。启动燃气、液化石油气事故应急预案修订工作，检查指导企业应急预案、应急演练工作，给予23家符合条件的企业综合应急预案进行备案。七是积极推进标准化和技术管理体系建设。组织企业开展三级安全生产标准化评审3家次，进一步提升企业安全生产标准化能力水平。
综上，未发现区经信委在本次事故中有履职不到位的情况。
八、事故防范措施意见
为了避免和预防类似事故再次发生，从此次事故中汲取教训，在以后的工作中，重庆至信实业集团有限公司及相关人员应该从以下方面采取预防措施：
（一）严格执行安全生产法律法规，认真履行安全生产职责，切实建立健全各级各岗位安全生产责任制，强化作业现场的安全管理。
（二）加强对从业人员的安全教育培训，切实提高全员安全生产意识，严格执行安全生产操作规程，克服侥幸心理，保证作业安全。
（三）强化隐患排查治理工作，及时发现并消除各类生产安全事故隐患，将生产安全事故隐患消灭在萌芽状态。
“11.27”罗**机械伤害事故调查组
2020年12月17日
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