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  • 11500105MB15034352/2021-00121
  • [ 发文字号 ]
  • [ 主题分类 ]
  • 应急管理
  • [ 体裁分类 ]
  • 突发公共事件(应急处置)
  • [ 发布机构 ]
  • 江北区应急局
  • [ 有效性 ]
  • [ 成文日期 ]
  • 2021-06-11
  • [ 发布日期 ]
  • 2021-06-11
正大优鲜新城馨苑店“1·28”刘**高坠事故调查报告
日期:2021-06-11
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20211月  2818 30分许,重庆斗源装饰工程有限公司正大优鲜新城馨苑店装饰施工工程在拆除旧电线过程中,发生一起高处坠落事故,造成工人刘**头部受伤。刘**因医治无效,于20212152157分死亡,直接经济损失 73.2 万元。

事故发生后,依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》  (国务院令第 493 号)等法律法规,江北区成立了正大优鲜新城馨苑店“1·28”刘**高坠事故调查组(以下简称调查组),调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效原则和四不放过要求,经过勘查事故现场、查阅有关资料、调查询问有关当事人和综合研判分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任单位、责任人员的处理建议和事故防范整改措施。现将有关情况报告如下:

一、死者基本情况

**,男,47岁,自然人,身份证号:51232219*****53770,家庭地址:重庆市垫江县*****组。时为正大优鲜新城馨苑店装饰施工工程负责人刘**临时雇佣的劳务人员。

二、事故相关单位及人员情况

一)重庆斗源装饰工程有限公司

重庆斗源装饰工程有限公司,统一社会信用代码:9150010***3419L,类型:有限责任公司,注册地址:重庆市南岸区**466***-*号,法定代表人:刘**。注册资本:伍佰万元整;成立日期:20020517日;营业期限:20020517日至永久;经营范围:建筑装修装饰工程专业承包贰级(凭资质证书执业):销售:建筑材料(不含危险化学品)、装饰材料(不含危险化学品)、金属材料(不含稀贵金属)、五金交电、日用百货、家用电器、办公用品;商务信息咨询;会议服务;建筑设计咨询;设备租赁;室内装饰设计。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)。安全生产许可证编号:(渝)JZ安许证字〔2018010***-03,有效期:2018420日至2021419日。(资质类别及等级:建筑装修装饰工程专业承包二级)建筑业企业资质证书编号:D250***537,有效期:202165日。该公司有员工4人,分别是法人刘**、刘**的前妻邓**(未参加公司工作)、刘**的儿子刘**、刘**的儿媳李*(未参加公司工作)。2021113日,重庆斗源装饰工程有限公司(乙方)与重庆正大卜蜂贸易有限公司(甲方)签订《正大优鲜超市装饰工程施工承包合同》,刘**为该工程乙方代表,负责该工程的现场管理和协调工作。

(二)刘**

刘宗富,男性,51岁,身份证号:5123011969*****737,登记住址:重庆市南岸区**46****-*。职务:重庆斗源装饰工程有限公司法定代表人(总经理), 对本单位的安全生产工作全面负责。《建筑施工企业主要负责人安全生产考核合格证书》编号:渝建安A20181**6448,有效期至:2021129日。

(三)刘**

**,男性,26岁,身份证号:500102199*****0052, 住址:重庆市南岸区**2***-*。职务:重庆斗源装饰工程有限公司该工程现场负责人,负责该工程现场管理和协调工作。

三、事故经过

2021113日,重庆斗源装饰工程有限公司(乙方)通过招标,与重庆正大卜蜂贸易有限公司(甲方)签订《正大优鲜超市装饰工程施工承包合同》,刘**为该工程乙方代表。2021114日开工,在施工过程中,经双方协调增加了更换入户电线的内容,并商定门头材料由原定的铝桥板更换成铝塑板,节省出的费用,折抵更换入户电线的费用。20211281830分许,刘**带领电工学徒尹**和临时雇佣的两名“棒棒(其中一人为刘**,另一人身份不详)等四人,在正大优鲜超市下方的新城馨苑地下车库开展更换电线工作,将从地下车库进入该门店的入户旧电线拆除。刘**和另一名“棒棒在未按要求使用刘**提供的安全帽和安全带的情况下,骑在车库上方离地面3.37米高的消防水管上将桥架内的旧电线抽出,二人采取接力的方式进行,由另一名棒棒将旧电线抽送给刘**,再由刘**抽送给位于脚手架上的电工学徒尹**。在拆旧电线的过程中刘**接了一个电话后,因身体失稳从消防水管上掉落至地面,同时,将消防水管下方的通风管道砸坏。该事故造成刘**头部受伤,经重庆市中医院抢救无效,于20212152157分死亡。

四、事故救援情况

事故发生后,现场人员立即组织施救并拨打了120,配合120将伤者送往医院进行抢救,区应急局、区公安分局、石马河街道等单位接到人员死亡情况报告后,立即赶赴事故现场,组织开展善后及事故调查工作。

五、事故原因分析

(一)直接原因

经调查,本次事故发生的直接原因是:刘**安全知识缺乏,安全意识淡薄,在进行高处作业时,没有采取防护措施,没有佩戴劳动防护用品,因身体失稳从离地3.37米的车库消防水管掉落至地面,头部受伤抢救无效死亡,导致事故发生。

(二)间接原因

重庆斗源装饰工程有限公司未依法落实安全生产主体责任:

1. 未建立安全生产责任制,未设置安全生产管理机构,未配备专职安全生产管理人员。《安全生产法》  第十八条第一款第一项规定:“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:建立、健全本单位安全生产责任制;”《安全生产法》 第二十一条第一款规定:“矿山、金属冶炼、建筑施工、道路运输单位和危险物品的生产、经营、储存单位,应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。”经调查:重庆斗源装饰工程有限公司,未建立本单位安全生产责任制;未设置安全生产管理机构,未配备专职安全生产管理人员。

2. 未有效督促作业人员正确佩戴劳动防护用品。《安全生产法》第四十二条规定:“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品,并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。”经调查:在作业过程中,重庆斗源装饰工程有限公司提供了相应的劳动防护用品,但刘**未按要求使用。

六、事故性质

经调查认定,正大优鲜新城馨苑店1·28”刘**高坠事故为生产安全责任事故。

七、对有关责任人和责任单位的处理建议

(一)刘**重庆斗源装饰工程有限公司临时雇佣的劳务人员,在进行高处作业时,没有采取防护措施,没有佩戴劳动防护用品的行为,违反了《安全生产法》  第五十四条:“从业人员在作业过程中,应当严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程,服从管理,正确佩戴和使用劳动防护用品。”之规定,对本次事故负有责任。

鉴于刘**已在事故中死亡,建议不再追究其责任。

(二)重庆斗源装饰工程有限公司:未建立安全生产责任制,未设置安全生产管理机构,未配备专职安全生产管理人员。违反了《安全生产法》  第十八条第一款第一项:“ 生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:()建立、健全本单位安全生产责任制。”和第二十一条第一款:“ 矿山、金属冶炼、建筑施工、道路运输单位和危险物品的生产、经营、储存单位,应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。”之规定,导致该公司安全管理力量薄弱,安全生产主体责任不落实,对本次事故负有责任。

建议由区应急局按照相关规定给予行政处罚。

(三)刘**作为重庆斗源装饰工程有限公司法定代表人(总经理),未建立安全生产责任制,未设置安全生产管理机构,未配备专职安全生产管理人员,违反了《安全生产法》  第十八条第一款第一项:“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:(一)建立、健全本单位安全生产责任制。”和第二十一条第一款:“矿山、金属冶炼、建筑施工、道路运输单位和危险物品的生产、经营、储存单位,应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。”之规定,导致该公司现场负责人刘晨锐安全意识不强,安全责任不明,对本次事故负有责任。

建议由区应急局按照相关规定给予行政处罚。

(四)监管履职情况:根据《住宅室内装饰装修管理办法》、《重庆市建筑管理条例》等规定,区住房城乡建委是装饰装修领域的行业监管部门。近年来,区住房城乡建委针对我区小规模装饰装修工程安全生产事故频发的问题,对加强装饰装修安全监管职责进行了探讨,但至今仍存在装饰装修领域安全管理职责不清、存在监管空白等问题。虽然去年草拟了《重庆市江北区既有建筑装饰装修安全监管实施方案》,但是,该方案至今未印发实施,造成我区装饰装修工程安全监管存在监管盲区,缺乏日常巡查管理机制。

建议将此作为问题线索移送区纪委监委进行处置。

八、事故防范措施意见

(一)进一步明确“小装修”安全生产监管职责,弥补监管盲区。目前有相当数量的装饰装修活动达不到办理施工许可证的法定条件,且还有部分装饰装修由业主委托给无资质的工程队或个人,游离于监管范围外,是装饰装修工程施工监管的薄弱环节。区住房城乡建委要针对在装饰装修工程中出现的问题,尽快根据相关规定制定出台我区建筑装饰装修安全监管实施办法,切实肩负起安全监管的职责。同时建议区住房城乡建委将我区近年来小规模装饰装修的现状和问题,向其上级主管部门报告,促使其出台相关监管措施,以尽快消除监管盲区。

(二)压实企业安全生产主体责任。督促生产经营单位要切实加强安全生产主体责任落实,建立、健全并严格执行以安全生产责任制为重点的各项规章制度,把安全生产责任落实到岗位、落实到每个人;强化企业全员培训,强化警示教育,提升每个人的安全意识、安全技能;强化作业现场的安全管理,制定强有力的措施,严防违章指挥、违章作业和无证上岗等行为;强化隐患排查治理工作,及时发现并消除各类生产安全事故隐患,杜绝事故发生。

  

正大优鲜新城馨苑店1·28”刘**高坠事故调查组

  2021514


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