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  • 11500105MB15034352/2021-00122
  • [ 发文字号 ]
  • [ 主题分类 ]
  • 应急管理
  • [ 体裁分类 ]
  • 突发公共事件(应急处置)
  • [ 发布机构 ]
  • 江北区应急局
  • [ 有效性 ]
  • [ 成文日期 ]
  • 2021-06-11
  • [ 发布日期 ]
  • 2021-06-11
重庆市快速路三纵线北段与轨道交通五号线同轴共线段工程 “3·2”坍塌事故调查报告
日期:2021-06-11
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20213211时左右,在江北区大石坝街道盘溪河道由中铁十二局集团有限公司承建的重庆市快速路三纵线北段与轨道交通五号线同轴共线段工程项目发生一起坍塌事故,造成现场作业工人张**死亡,经济损失105万元。

事故发生后,按照相关规定,江北区成立了3·2”坍塌事故调查组(以下简称调查组),调查组经过现场勘查、调查取证、综合分析,现已查明了事故原因,认定了事故性质、责任单位及个人,并提出了处理意见及防范事故再次发生的措施建议。现将有关情况报告如下:

一、项目情况

项目名称:重庆市快速路三纵线北段与轨道交通五号线同轴共线段工程。该工程位于渝北区、江北区,起于柏树堡立交,止于红岩村嘉陵江大桥北桥头。

建设单位:重庆市轨道交通(集团)有限公司

监理单位:深圳高速工程顾问有限公司(牵头人)、天津新亚太工程监理有限公司(联合体)

总承包单位:中铁十二局集团有限公司

劳务单位:拉萨铭隆建筑劳务有限公司

二、死者基本情况

**35岁,身份证号:5002301***6738,家庭住址:重庆市丰都县***镇南****号,时为拉萨铭隆建筑劳务有限公司支架班组工人。经查询应急部《特种作业操作证及安全生产知识和管理能力考试合格信息查询平台》,无张成林的相关记录。

三、事故单位情况

(一)拉萨铭隆建筑劳务有限公司,统一社会信用代码:91540125MA*****KXB;类型:有限责任公司(自然人投资或控股);住所:西藏自治区拉萨市堆龙德庆区世邦湿地公园6-5号;法定代表人:赵**;注册资本:伍仟万圆整;成立日期:20180111日;营业期限:/长期;经营范围:建筑劳务分包、建筑劳务外包、建筑劳务输出(不含劳务派遣)。(依法须经批准的项目,须经相关部门批准后方可开展经营活动)

(二)中铁十二局集团有限公司,统一社会信用代码:911400001****1184024-5),类型:有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资);法定代表人:李**;注册资本:伍拾亿陆仟零陆拾柒万柒仟叁佰肆拾圆整;成立日期:19860512日;营业期限:/长期;住所:太原市万柏林区***130号;经营范围:房地产开发、商品房销售及物业服务;提供劳务、技术服务。成套设备采购及安装。机械设备及器材的制造、修理和租赁;批发零售普通机械、钢材、汽车(除小汽车)。代售飞机票、火车票(限分支机构)。承包境内外国际招标工程、境外工程所需设备、材料出口;工程检验检测;可承接铁路、房屋建筑、公路、水利水电、港口与航道、市政公用、园林绿化各类别工程的施工总承包、工程总承包和项目管理业务。桥梁工程专业承包壹级、隧道工程专业承包壹级、公路路面工程专业承包壹级、公路路基工程专业承包壹级、城市轨道交通工程专业承包资质范围内的工程施工。工程设计铁道行业甲级、市政行业甲级、建筑行业甲级、公路行业甲级;可从事资质证书许可范围内相应的建筑工程总承包业务以及项目管理和相关的技术与管理服务;地质灾害:各类型地质灾害治理工程的施工;向境外派遣各类劳务人员(不含港澳台地区)(有效期至20231014日)。(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动)

(三)深圳高速工程顾问有限公司(牵头人),统一社会信用代码:914403007*****026T,类型:有限责任公司;法定代表人:蔡**;注册资本:壹仟捌佰柒拾伍万圆整;成立日期:20020826日;营业期限:至20240729日;住所:深圳市福田区梅坳一路***6601;业务范围:市政公用工程监理甲级。可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。

四、事故经过

202132日,根据项目部的工作安排,拉萨铭隆建筑劳务有限公司支架班组长李*安排本班组工人张**20205月到该项目部工作)和曾**20212月到该项目部工作),用氧乙炔切割的方式拆除柏树堡立交剩余段右幅现浇梁支架钢管柱,拆除的内容为位于盘溪河(水深约50cm)上的钢管柱(直径800mm,高约8m,底部通过法兰盘用12颗螺栓固定于水泥平台基座上)和钢管柱之间的纵向钢管连结(为优化立柱受力,相邻钢管立柱之间上下各焊接有一根直径300mm,长约10m钢管进行连接;两根连接钢管之间用直径200mm钢管做成两个剪刀撑,剪刀撑一侧焊接于钢管立柱上,一侧焊接于上下连结钢管上)。

上午8时,张**和曾**分别位于相邻的二个水泥平台基座上,同时对各自所在一侧的钢管柱纵向钢管连接进行切割作业,其中,张**作业处为端头的钢管柱,该钢管柱只是与曾**作业处的钢管柱进行了连结(只有一个纵向连结),而曾**作业处的钢管柱还与旁边另二根钢管柱有连结(有三个纵向连结)。作业时,二人头带安全帽,并分别将安全带固定于钢管柱的顶端。切割作业时的顺序为:第一步,二人同时切割最下边一根钢管连接,第二步,二人同时切割剪刀撑焊接于钢管立柱的连接,第三步,二人同时切割最上面一根钢管连接。上午11时,二人正骑在最上面一根钢管连接上完成最后的切割,此时,切割解除后整个钢管连接突然下坠,张**一侧的钢管柱在强大的扭力作用下,底部法兰盘12颗固定螺栓均滑脱,钢管柱倒塌,张**随之掉入盘溪河内,并被坠落的钢管连接压在水下,一同作业的曾**立即呼救,班组长李*听到后,也立即赶往现场,其他工人拨打了120”,二人合力用撬棍撬起钢管连接,把张**救上岸边,随后赶到的120”对张**进行了检查和救治,但张**已死亡。

五、事故救援情况

事故发生后,现场人员立即组织施救,并拨打了120”,区应急局、区公安分局、大石坝街道等单位通过联动系统得到了报告。

上述单位接报后立即启动了突发事故应急预案,派工作人员赶赴事故现场,成立了善后小组,积极开展了善后及事故调查工作。

六、事故原因分析

(一)直接原因

作业人员安全意识淡薄,违章作业。

**进行钢管柱间连结钢管拆除作业时,在未按规定采用卷扬机钢丝结钢管临时上拉约束(正在拆除的钢管柱上部桥面安放有三部卷扬机切割解除后整个钢管连接突然下坠,张**一侧的钢管柱强大的扭力作用下倒塌,张**之掉入盘溪河内,导致事故发生。

(二)间接原因

经调查,事发模板支架拆除施工为“危大工程”,项目部按照国家和重庆市有关规定制定了专项施工方案,并经监理单位审核通过后组织实施。但在实施过程,相关单位未认真落实企业主体责任,主要表现在:

1. 作业人员无相关作业资格

模板支架拆除施工涉及作业及乙炔焊割作业属特种作业,操作人员需持证上岗作业。,张**和曾**未持有有效特种作业操作证,违规上岗作业

2. 作业现场安全监管缺失

发时拆除现场只有张**和曾**两名工在作业,现场无专门人员进行现场安全管理,教育督促作业人员严格执行安全操作规程不力,未确保操作规程的遵守和安全措施的落实。

七、事故性质

经调查认定,重庆市快速路三纵线北段与轨道交通五号线同轴共线段工程3·2”坍塌事故为生产安全责任事故。

八、对事故责任分析及处理意见

(一)张**作业时安全意识淡漠,无证违章作业,未按照《柏树堡立交现浇梁模板支架拆除施工方案》中“钢管柱拆除前应先拆除钢管柱之间的横向连结及纵向连结,拆除时采用上部卷扬机钢丝绳将纵、横联钢管临时上拉约束,防止切割解除后突然下坠。”的规定,采用卷扬机钢丝绳将连结钢管临时上拉约束,切割解除后整个钢管连接突然下坠,至其掉入盘溪河内死亡,导致事故发生。

鉴于张**已在事故中死亡,建议不再追究其责任。

(二)拉萨铭隆建筑劳务有限公司:作为生产经营单位,未认真审核张**和曾**的作业资格、未安排人员在施工现场进行安全管理、教育督促作业人员严格执行公司的安全生产规章制度和安全操作规程不力,违反了《安全生产法》第二十七条第一款“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训,取得相应资格,方可上岗作业。”、第四十条“生产经营单位进行爆破、吊装以及国务院安全生产监督管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业,应当安排专门人员进行现场安全管理,确保操作规程的遵守和安全措施的落实。”、第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”、第四十三条第一款“生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点,对安全生产状况进行经常性检查;对检查中发现的安全问题,应当立即处理;不能处理的,应当及时报告本单位有关负责人,有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。”之规定,对本次事故负有责任。

建议由区应急局按照有关规定给予行政处罚。

(三)赵红旗:作为拉萨铭隆建筑劳务有限公司的法定代表人,也是本单位的主要负责人,在工作中未及时发现现场作业存在的隐患,现场检查不力,违反了《安全生产法》第十八条第五项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:督促、检查本单位的安全生产工作,及时消除生产安全事故隐患;”之规定,对本次事故负有责任。

建议由区应急局按照有关规定给予行政处罚。

(四)李*作为拉萨铭隆建筑劳务有限公司的支架班组带班的班组长,在本次事故发生前的检查中,曾发现**和曾**未采用上部卷扬机钢丝绳将纵连钢管临时上拉约束即开始的焊割拆除作业的违规行为,但未向管理人员上报和有效制止,违反了《重庆市安全生产条例》第二十九条第三项“生产经营单位的从业人员履行下列义务:(三)发现事故隐患或者其他不安全因素,应当立即向现场管理人员或者本单位负责人报告;”之规定,对本次事故负有责任。

建议由区应急局按照有关规定给予行政处罚。

(五)曾**作为拉萨铭隆建筑劳务有限公司的支架班工人,在与张**共同进行钢管柱拆除作业时,未采用上部卷扬机钢丝绳将纵连钢管临时上拉约束即开始焊割拆除作业,违反了《柏树堡立交现浇梁模板支架拆除施工方案》中“钢管柱拆除前应先拆除钢管柱之间的横向连结及纵向连结,拆除时采用上部卷扬机钢丝绳将纵、横联钢管临时上拉约束,防止切割解除后突然下坠。”和《重庆市安全生产条例》第二十九条第一项“生产经营单位的从业人员履行下列义务:(一)严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程,服从管理,正确佩戴和使用劳动防护用品;”之规定,对本次事故负有责任。

建议由拉萨铭隆建筑劳务有限公司按照公司有关规定进行处理。

(六)中铁十二局集团有限公司:作为生产经营单位,未认真审核张**和曾**的作业资格、未安排人员在施工现场进行安全管理、教育督促作业人员严格执行公司的安全生产规章制度和安全操作规程不力,违反了《安全生产法》第二十七条第一款“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训,取得相应资格,方可上岗作业。”、第四十条“生产经营单位进行爆破、吊装以及国务院安全生产监督管理部门会同国务院有关部门规定的其他危险作业,应当安排专门人员进行现场安全管理,确保操作规程的遵守和安全措施的落实。”、第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程;并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”、第四十三条第一款“生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点,对安全生产状况进行经常性检查;对检查中发现的安全问题,应当立即处理不能处理的,应当及时报告本单位有关负责人,有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。”、《中华人民共和国建筑法》第四十五条“施工现场安全由建筑施工企业负责。实行施工总承包的,由总承包单位负责。分包单位向总承包单位负责,服从总承包单位对施工现场的安全生产管理。”《建设工程安全生产管理条例》第二十四条“建设工程实行施工总承包的,由总承包单位对施工现场的安全生产负总责。……”和《重庆市危险性较大的分部分项工程安全管理实施细则》第十七条“3.施工单位应当对危大工程施工作业人员进行实名制登记管理,项目负责人、专职安全生产管理人员应进行平安卡指纹打卡,并在施工现场履职。项目专职安全生产管理人员应当对专项施工方案实施情况进行现场监督,对未按照专项施工方案施工的,应当要求立即整改,并及时报告项目负责人,项目负责人应当及时组织限期整改。”之规定,对本次事故负有责任。

建议由区应急局按照有关规定给予行政处罚。

(七)周**作为中铁十二局集团有限公司在重庆市快速路三纵线北段与轨道交通五号线同轴共线段工程的项目主要负责人,在工作中未认真履行岗位安全管理责任,现场检查不力,未及时发现现场作业存在的隐患,依据《重庆市安全生产条例》第十六条第二款“生产经营单位设置专项工作负责人职务的,该负责人对分管工作中的安全生产承担直接监督管理责任;”之规定,对本次事故负有责任。

建议由区应急局按照有关规定给予行政处罚。

(八)深圳高速工程顾问有限公司:作为该工程监理单位,未认真审核张**和曾**的作业资格、未安排人员在施工现场进行旁站监理,对本次事故负有责任。

建议由市住房城乡建委按照相关规定给予处理。

(九)熊伟:作为深圳高速工程顾问有限公司在重庆市快速路三纵线北段与轨道交通五号线同轴共线段工程的总监代表兼现场专监,在工作中未认真履行岗位安全管理责任,现场检查不力,未及时发现现场作业存在的隐患,对本次事故负有责任。

建议由市住房城乡建委按照相关规定给予处理。

(十)监管履职情况:该项目为市属重点工程项目,市住建委安管总站对该项目进行提前介入服务指导,总站监督二科按照工作计划和要求,经常到该项目采用抽查、抽测现场实物,查阅施工合同、施工图纸、管理资料,询问现场有关人员等方式进行检查,频率每月不少于一次,均形成了检查记录。

经查,未发现监管部门履职不到位的情况。

九、事故防范措施意见

为了避免和预防类似事故再次发生,从此次事故中汲取教训,在以后的工作中,上述参建单位应从以下方面采取预防措施:

(一)严格遵守安全生产法律法规,认真履行安全生产管理职责,切实建立健全各级各岗位安全生产责任制。

(二)加强本单位安全生产宣传教育工作,教育引导从业人员掌握岗位安全生产知识以及相关要求,遵守法律法规以及本单位安全生产规章制度和操作规程,克服侥幸心理,保证生产安全。

(三)强化隐患排查治理工作,及时发现并消除各类生产安全事故隐患,将生产安全事故消灭在萌芽状态。

  

3·2”坍塌事故调查组

                    2021525


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