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2021年3月23日8时20分许，在重庆市江北区铁山坪云岭路发生一起道路交通事故，导致重庆渝西园林集团有限公司中冶•铁山坪项目C-11/04地块酒店景观工程项目部工人况*受伤，经“120”抢救无效当场死亡，直接经济损失125万元。
事故发生后，按照相关规定，江北区成立了“3.23”况*道路交通事故调查组（以下简称调查组），调查组经过现场勘查、调查取证、综合分析，现已查明了事故原因，认定了事故性质、责任单位及个人，并提出了处理意见及防范事故再次发生的措施建议。现将有关情况报告如下：
一、死者基本情况
况*，男，31岁，身份证号：500102199******831，家庭住址：重庆市涪陵区江东插旗10组123号，时为重庆渝西园林集团有限公司中冶•铁山坪项目C-11/04地块酒店景观工程项目部工人,事发时驾驶该公司无牌叉车。准驾车型：C1，档案编号：500600***179，初次领证时间：2010-05-19，有效期至2026-05-19。经查，况*无叉车操作资格。
二、事故相关情况
（一）工程情况
甲方：重庆中冶红城置业有限公司
乙方：重庆渝西园林集团有限公司
工程名称：中冶•铁山坪项目C-11/04地块酒店景观工程
工程地点：重庆市江北区铁山坪
工程内容：中冶•铁山坪项目C-11/04地块酒店景观工程，景观面积约40000平方米
该工程于2018年10月10日签订施工合同；2021年1月14日，建设单位、监理单位、设计单位、施工单位通过了竣工验收报告；2021年2月7日，取得了《重庆市建设工程竣工验收备案登记证》（江北区建竣备字【2021】0015号）。
（二）事故单位情况
重庆渝西园林集团有限公司，统一社会信用代码：915002272******95Q；类型：有限责任公司；住所：重庆市璧山区丁家街道莲花路*号；法定代表人：张*；注册资本：壹亿壹仟万元整；成立日期：1998年08月17日；营业期限：1998年08月17日至2048年08月16日；经营范围：城市园林绿化壹级；造林绿化施工甲级；花卉、苗木、盆景的研发、生产、销售；农业开发；生态旅游开发；市政公用工程施工总承包叁级；道路工程建设；土石方工程建设；古建筑工程建设；城市园林绿地及古树名木管护；销售：建材。（须经审批的经营项目，取得审批后方可从事经营活动）
（三）车辆情况
无牌叉车，所有人：重庆渝西园林集团有限公司，住址：重庆市璧山区丁家街道莲花路*号，法定代表人：张*，品牌型号：合力牌，车辆型号：YN4A0**-34CR，编号：BXA180**563，出厂日期：2018年12月。
（四）道路情况
现场位于重庆市江北区铁山坪云岭路，弯道，双向两车道，双向通行，道路中间为单黄虚线，沥青路面，路面完好，干燥，视线良好。
三、事故经过
2021年3月23日8时20分许，况*擅自驾驶重庆渝西园林集团有限公司叉车从中冶•铁山坪项目C-11/04地块酒店景观工程项目部行驶至江北区铁山坪云岭路时，车辆失控，冲上路侧人行道后侧翻，况*从叉车上跳下时，被叉车顶部的金属杆压住后颈部，现场人员发现后，立即抬车将况*救出，用项目部的车向医院转送，途中遇到“120”，况斌经“120”抢救无效死亡。
四、事故救援和上报情况
事故发生后，现场人员立即组织施救，并拨打了“110”和“120”急救电话，“120”对况*进行了急救，但况*经现场抢救无效死亡。
区交巡警支队、区应急局、铁山坪街道接报后立即启动了突发事故应急预案，派工作人员赶赴事故现场，成立了善后小组，积极开展了善后及事故调查工作。
五、事故原因分析
事故发生后，区交巡警支队对事故开展了前期调查，并委托相关司法鉴定所进行了检验鉴定。
渝公江北鉴（病理）﹝2021﹞8号况斌的尸体检验结论为：况*系颅脑损伤合并颈部损伤死亡。渝公鉴（乙醇）﹝2021﹞31526号鉴定结果为：况*的心脏血未检出乙醇。重庆市正港司法鉴定中心司法鉴定意见书（渝正港司鉴中心﹝2021﹞车鉴字第1013号）鉴定意见为：被鉴定车辆无牌叉车（产品编号：020351Z1118，特种设备代码：511010353201952021）的间接视野装置（左右后视镜）设置完整；该车转向、传动、行驶、制动系统性能有效。重庆市正港司法鉴定中心司法鉴定意见书（渝正港司鉴中心﹝2021﹞车鉴字第1016号）鉴定意见为：被鉴定车辆无牌叉车（产品编号：020351Z1118）符合机动车定义，属于场（厂）内机动车辆。
（一）直接原因
况*在无叉车操作资格的情况下，擅自驾驶叉车上道路行驶，因操作不当致使叉车发生侧翻，导致事故发生。
区交巡警支队车辆事故处理预防大队出具的《道路交通事故认定书》（第500105120210000038号）调查认定：况*违法将叉车驶上道路后，因操作不当致使叉车发生侧翻的违法行为是造成此次事故的直接原因。况斌的违法行为违反了《中华人民共和国道路交通安全法》第二十二条第一款“机动车驾驶人应当遵守道路交通安全法律、法规的规定，按照操作规范安全驾驶、文明驾驶”和《重庆市道路交通安全条例》第五十二条第一款“叉车、履带式专用机械等不得上道路行驶。”之规定，承担此次事故全部责任。
（二）间接原因
叉车钥匙管理上存在隐患，隐患排查治理不到位。
事故叉车为重庆渝西园林集团有限公司派驻中冶•铁山坪项目C-11/04地块酒店景观工程项目部作业用车辆，公司安排了专职叉车操作人员，而叉车钥匙由后勤管理人员杨尚伟专人保管。在日常工作中，杨*伟未认真执行公司特种设备安全管理制度，而是将叉车钥匙随意放于项目部办公室内，致使任何人均可拿到钥匙操作叉车，叉车钥匙的管理长期存在隐患。
六、事故性质
经调查认定，重庆渝西园林集团有限公司“3.23”况*道路交通事故为生产安全责任事故。
七、对事故责任分析及处理意见
（一）况*：在无叉车操作资格的情况下，擅自驾驶叉车上道路行驶，因操作不当致使叉车发生侧翻，导致事故发生。对本次事故负有直接责任。
鉴于况*已在事故中死亡，建议不再追究其责任。
（二）重庆渝西园林集团有限公司：叉车钥匙管理上长期存在隐患，隐患排查治理不到位，违反了《安全生产法》第三十八条第一款“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。……”之规定，对本次事故负有责任。
建议由区应急局按照有关规定给予行政处罚。
（三）张*：作为重庆渝西园林集团有限公司的法定代表人兼总经理，在工作中未认真履行职责，督促检查安全生产工作不力，未发现和消除叉车钥匙管理上长期存在的安全隐患，违反了《安全生产法》第十八条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”之规定，对本次事故负有责任。
建议由区应急局按照有关规定给予行政处罚。
（四）陈*：作为重庆渝西园林集团有限公司中冶•铁山坪项目C-11/04地块酒店景观工程项目部的现场负责人，在工作中未认真履行职责，督促检查安全生产工作不力，未发现和消除项目部叉车钥匙管理上长期存在的安全隐患，依据《重庆市安全生产条例》第十六条第二款“生产经营单位设置专项工作负责人职务的，该负责人对分管工作中的安全生产承担直接监督管理责任；……”之规定，对本次事故负有责任。
建议由区应急局按照有关规定给予行政处罚。
（五）杨*伟：作为重庆渝西园林集团有限公司中冶•铁山坪项目C-11/04地块酒店景观工程项目部的后勤管理人员，负责该项目部的叉车管理工作，在工作中未认真执行公司关于特种设备安全管理制度，而是将叉车钥匙随意放于项目部办公室内，致使叉车钥匙的管理长期存在隐患，违反了《重庆市安全生产条例》第二十九条“生产经营单位的从业人员履行下列义务：（一）严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，……”之规定，对本次事故负有责任。
建议由区应急局按照有关规定给予行政处罚。
（六）监管履职情况：铁山坪街道办事处根据区委、区政府的统一部署，严格执行安全生产法律法规，认真履行安全生产监管属地责任，开展大排查大整治大执法工作，2020年6月至2021年4月，铁山坪街道办事处组织机关科室，各村、社区，地区相关单位召开安全生产和自然灾害防治相关会议9次，及时传达贯彻市、区安全会议精神，部署相关工作。印发了《关于印发坚持大排查大整治大执法落实“三在”和“一企一组”确保全国两会期间安全稳定的工作方案的通知》（铁街办发〔2020〕15号）、《关于印发铁山坪街道安全生产专项整治三年行动方案》（铁街办发〔2020〕55号）等通知，及时贯彻落实安全生产相关工作。铁山坪街道办事处按照安全生产“党政同责，一岗双责”和“三个必须”要求，由分管领导带队行业监管科室，对生产经营单位进行了安全检查，主要针对建筑工地、危化单位、工贸企业、九小场所、殡葬场所、物业消防、森林防火、防汛抗旱、地质灾害等行业领域开展了检查，共检查110余家次。
经查，未发现铁山坪街道办事处履职不到位的情况。
八、事故防范措施意见
为了避免和预防类似事故再次发生，从此次事故中汲取教训，在以后的工作中，重庆渝西园林集团有限公司及相关人员应从以下方面采取预防措施：
（一）严格遵守安全生产法律法规，认真履行安全生产管理职责，切实建立健全各级各岗位安全生产责任制。
（二）加强对从业人员的安全教育培训及安全技术交底，严格执行安全标准，督促从业人员严格执行相关安全生产操作规程，克服侥幸心理，保证生产安全。
（三）强化隐患排查治理工作，及时发现并消除各类生产安全事故隐患，将生产安全事故消灭在萌芽状态。
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