2021年5月14日17时30分左右，在江北区大石坝街道元佳广场由重庆熙城环保工程有限公司承建的元佳广场小区负一楼排污管道改造工程施工中发生一起高坠事故，造成现场作业工人蔡*明死亡，直接经济损失108万元。

事故发生后，按照相关规定，江北区成立了“5.14”蔡*明高坠事故调查组（以下简称调查组），调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：

一、项目情况

项目名称：元佳广场小区负一楼排污管道改造工程。

建设单位：重庆乐佳物业服务有限公司

监理单位：重庆建北工程监理有限公司

总承包单位：重庆熙城环保工程有限公司

劳务单位：何*其（自然人）

二、死者基本情况

蔡*明，男，53岁，身份证号：510228196******055，家庭住址：重庆市铜梁区小林镇圣灯村1*组*号，时为何*其所聘请的元佳广场小区负一楼排污管道改造工程工人。经查询应急部《特种作业操作证及安全生产知识和管理能力考试合格信息查询平台》，蔡*明无高处作业相关证书记录。

三、事故单位（个人）情况

（一）重庆熙城环保工程有限公司，统一社会信用代码：915001070****84857；类型：有限责任公司；住所：重庆市九龙坡区谢家湾文化七村**栋1单元*-*；法定代表人：戴*中；注册资本：叁仟陆佰捌拾捌万捌仟元整；成立日期：2012年11月29日；营业期限：2012年11月29日至永久；经营范围：环境污染治理；污水处理；道路清扫保洁、建筑物清洁养护、化粪池清掏、建筑渣土、生活垃圾收集清运、渣土消纳场经营（以上项目涉及许可的均须取得相关行政许可后方可经营）；市政工程、管网工程、园林景观工程设计、施工；建筑机电安装工程专业承包叁级；电子与智能化工程专业承包贰级；消防设施工程专业承包壹级（以上项目均须取得相关行政许可后方可经营）；工业管道、护栏防腐清洗；人力装卸搬运、安装、调试；消防设施设备安装、调试；安防设备设计、安装、调试；计算机软硬件开发；网站建设；网络营销策划；消防设施维护、保养、检测、安全评估（不含需经许可或审批的项目）。**【以上经营范围依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】。时为《元佳广场小区负一楼排污管道改造工程施工合同》乙方、《元佳广场车库一层排水管网改造工程劳务分包合同》甲方。

（二）重庆乐佳物业服务有限公司，统一社会信用代码：91500105****09417L，类型：有限责任公司；法定代表人：*春；注册资本：壹仟万元整；成立日期：2007年01月12日；营业期限：2007年01月12日至永久；住所：重庆市江北区大石坝大路村73号；经营范围：许可项目：餐饮服务；普通货运，食品经营，高危险性体育运动（游泳），食品经营（销售散装食品），酒类经营，烟草制品零售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：物业管理；酒店管理；企业管理咨询；市场营销策划；房屋中介服务；停车服务；为非营运车辆提供代驾服务；生活垃圾清扫、收集；化粪池清掏；建筑外墙清洗，专业保洁、清洗、消毒服务，家政服务，养老服务，护理机构服务，装卸搬运，城市绿化管理，销售代理，住房租赁，房地产经纪，市政设施管理，餐饮管理，医院管理，城市公园管理，游览景区管理，名胜风景区管理，园林绿化工程施工，礼品花卉销售，花卉绿植租借与代管理（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。时为《元佳广场小区负一楼排污管道改造工程施工合同》甲方、《建设工程监理合同》（GF-2012-0202）甲方。

（三）重庆建北工程监理有限责任公司，统一社会信用代码：9150010520****679K，类型：有限责任公司(法人独资)；法定代表人：高楠；注册资本：叁佰万元整；成立日期：1999年06月22日；营业期限：1999年06月22日至2024年04月30日；住所：重庆市江北区紫康路155号1幢18-1；业务范围：房屋建筑工程监理甲级；市政公用工程监理乙级；城市园林绿化工程监理乙级；工程技术咨询服务**【国家法律、行政法规禁止的不得经营；国家法律、行政法规规定取得许可后方可从事经营的，未取得许可前不得经营】。时为《建设工程监理合同》（GF-2012-0202）乙方。

（四）何*其，自然人，男，49岁，身份证号：51022819******7232，联系地址：重庆市钢梁区蒲吕镇大塘村*组，时为《元佳广场车库一层排水管网改造工程劳务分包合同》乙方。

四、事故工程概况

2020年10月16日，重庆乐佳物业管理有限公司（甲方）与重庆熙城环保工程有限公司（乙方）签订了《元佳广场小区负一楼排污管道改造工程施工合同》，约定由乙方负责对元佳广场小区负一楼排污管道进行改造，该工程从设计到施工，直至验收合格交付甲方使用，全部属于该工程承包范围。合同包干总价为人民币114.14913万元，合同开工日期：2020年10月16日，合同竣工日期：2021年1月16日，因疫情况影响，实际开工日期为2021年3月10日，计划竣工日期为2021年6月10日，工期90天。

2020年12月3日，重庆熙城环保工程有限公司法定代表人戴明中（甲方）与自然人何益其（乙方）签订了《元佳广场车库一层排水管网改造工程劳务分包合同》，实行包工不包料的方式承包，由乙方负责组织工人，并组织施工。合同包干总价：人民币25万元。

2021年3月10日，重庆乐佳物业管理有限公司（甲方）与重庆建北工程监理有限责任公司（乙方）就该工程签订《建设工程监理合同》（GF-2012-0202），总监理工程师邱健文，身份证号：3526**********019，注册监理工程师执业证书号：50001296。签约酬金合同暂定人民币2.7万元。监理服务期限为3个月。

五、事故经过

2021年5月14日13时30分左右，何*其带领蔡*明、张*、张*、周*学到江北区大石坝街道元佳广场负一楼排污管道改造工程作业现场开展管道安装作业，其中，张平在新安管道的最前端，往后依次是蔡*明、何*其、张*、周*学，几人在进行管道拼接工作，管道直径为300mm，长2-4米不等，每节管道重约80公斤左右，整个下午共拼接了40多米，约10节左右，整个巷道有50米长，1.1米宽，在巷道的一边墙壁上装有60cm宽的铁架，铁架上搭有竹跳板，竹跳板有铁丝进行了固定，另外有50cm宽的巷道是镂空的，没有搭设任何防护，安装管道时将铁架上的中间竹跳板拆除。17时20分左右，何*其通知几人下班，在大家下班往回走时，蔡*明身体失稳从未搭设竹跳板的镂空处坠落至负四层地面，坠落高度约19.5米，在听到一声东西坠落的闷响后，工友张*首先发现蔡*明坠落，立即通知何*其，何*其一边组织救援一边打电话通知物管经理，并打“120”报警。大约10分钟左右，“120”赶到现场，发现蔡*明已无生命迹象，宣布蔡*明死亡。

六、事故救援情况

事故发生后，现场人员立即组织施救，并拨打了“120”，区应急局、区公安分局、大石坝街道、区消防救援支队等单位通过联动系统得到了报告。

上述单位接报后立即启动了突发事故应急预案，派工作人员赶赴事故现场，成立了善后小组，积极开展了善后及事故调查工作。

七、事故原因分析

（一）直接原因

作业人员违章作业，安全防护措施缺失。

蔡*

明安全意识淡薄，无高处作业证书，在离地高约19.5米的区域进行排污管道改造作业时，未按规定佩戴和使用劳动防护用品，因身体失稳从未搭设竹跳板的镂空处坠落至负四层地面，导致事故发生。

（二）间接原因

事故相关企业未依法落实安全生产主体责任。

1.重庆熙城环保工程有限公司：该公司无从事该建设工程相关资质，相关人员无安全管理资格，无安全生产许可证，未建立安全生产责任制，未设置安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员，未对施工人员开展安全教育培训、未及时发现和消除工程现场存在的安全隐患，违规将工程项目发包给不具备安全生产条件的自然人，安全措施缺失，施工方案中未对安全防护措施进行具体明确，竹跳板的搭设存在镂空。

2.重庆乐佳物业服务有限公司：对工程承包单位安全生产条件和资质审查把关不严，将工程项目发包给不具备安全生产条件和相应资质的单位。

3.重庆建北工程监理有限责任公司：未认真履行监理单位审查责任和巡视检查责任。对该工程施工单位资质、安全生产管理机构和安全生产规章制度的建立落实情况以及相关人员的安全管理资格审查不严，对施工现场安全生产情况巡视检查不到位，安全隐患发现不及时，未及时采取有效措施制止违章作业和向相关行业主管理部门报告。

4.戴*中：重庆熙城环保工程有限公司法定代表人、主要负责人，未建立安全生产责任制，未对施工人员开展安全教育培训、未及时发现和消除工程现场存在的安全隐患，未设置安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员，违规将工程项目发包给不具备安全生产条件的自然人，无安全生产管理资格证书，安全措施缺失，施工方案中未对安全防护措施进行具体明确，竹跳板的搭设存在镂空。

5.何*其（自然人）：该工程劳务承包人、项目经理，不具备安全管理资格，无高处作业证书，未对作业人员进行安全教育和安全技术交底，未及时发现安全防护措施隐患，未制止工人不按规定使用安全防护用具的行为。

八、事故性质

经调查认定，元佳广场小区负一楼排污管道改造工程“5.14”蔡陈明高坠事故为生产安全责任事故。

九、对事故责任分析及处理意见

（一）蔡*明：作业时安全意识淡漠，无证违章作业，未按规定正确佩戴和使用劳动防护用品，导致事故发生。

鉴于蔡*明已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

（二）重庆熙城环保工程有限公司：1.无从事该建设工程相关资质，相关人员无安全管理资格，无安全生产许可证，违反了《安全生产法》第十七条“生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动”和《建设工程安全生产管理条例》第二十条“  施工单位从事建设工程的新建、扩建、改建和拆除等活动，应当具备国家规定的注册资本、专业技术人员、技术装备和安全生产等条件，依法取得相应等级的资质证书，并在其资质等级许可的范围内承揽工程。”的规定。2.未建立安全生产责任制，未对施工人员开展安全教育培训、未及时发现和消除工程现场存在的安全隐患，违反了《安全生产法》第十八条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立、健全本单位安全生产责任制；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。”的规定。3.未设置安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员，违反了《安全生产法》第二十一条第一款“矿山、金属冶炼、建筑施工、道路运输单位和危险物品的生产、经营、储存单位，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。”的规定。4.违规将工程项目发包给不具备安全生产条件的自然人，违反了《安全生产法》第四十六条第一款“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。”的规定。5.戴*中无安全生产管理资格证书，违反了《安全生产法》第二十四条第一款“生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。”和《安全生产法》第二十四条第二款“危险物品的生产、经营、储存单位以及矿山、金属冶炼、建筑施工、道路运输单位的主要负责人和安全生产管理人员，应当由主管的负有安全生产监督管理职责的部门对其安全生产知识和管理能力考核合格。考核不得收费。”的规定。6.安全措施缺失，施工方案中未对安全防护措施进行具体明确，竹跳板的搭设存在镂空,违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第一款“施工单位主要负责人依法对本单位的安全生产工作全面负责。施工单位应当建立健全安全生产责任制度和安全生产教育培训制度，制定安全生产规章制度和操作规程，保证本单位安全生产条件所需资金的投入，对所承担的建设工程进行定期和专项安全检查，并做好安全检查记录。”、第二十六条“施工单位应当在施工组织设计中编制安全技术措施和施工现场临时用电方案。”的规定。对本次事故负有责任。            

建议由区应急局按照有关规定给予行政处罚。

（三）重庆乐佳物业服务有限公司：对工程承包单位安全生产条件和资质审查把关不严，违规将工程项目发包给不具备安全生产条件和相应资质的单位，违反了《安全生产法》第四十六条第一款“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。”和《重庆市建设工程安全生产管理办法》第八条第一款“建设单位应当选择具有相应资质的招标代理、勘察、设计、施工、监理等参建单位并签订合同，合同应当明确各方的安全责任。”的规定。对本次事故负有责任。

建议由区住房城乡建委按照相关规定给予处理。

（四）重庆建北工程监理有限责任公司：1.未认真履行监理单位审查责任和巡视检查责任。对该工程施工单位资质、安全生产管理机构和安全生产规章制度的建立落实情况、相关人员的安全管理资格、施工单位安全生产教育培训情况审查不严，违反了《重庆市建设工程安全生产管理办法》第二十七条第一项、第二项和第五项的规定。2.对施工现场安全生产情况巡视检查不到位，安全隐患发现不及时，未及时采取有效措施制止违章作业和向相关行业主管理部门报告，违反了《重庆市建设工程安全生产管理办法》第二十八条第一款和第二款的规定。对本次事故负有责任。

建议由区住房城乡建委按照相关规定给予处理。

（五）戴*中：重庆熙城环保工程有限公司法定代表人、主要负责人，1.未建立安全生产责任制，未对施工人员开展安全教育培训、未及时发现和消除工程现场存在的安全隐患，违反了《安全生产法》第十八条“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立、健全本单位安全生产责任制；（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。”和《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第一款“施工单位主要负责人依法对本单位的安全生产工作全面负责。施工单位应当建立健全安全生产责任制度和安全生产教育培训制度，制定安全生产规章制度和操作规程，保证本单位安全生产条件所需资金的投入，对所承担的建设工程进行定期和专项安全检查，并做好安全检查记录。”的规定。2.未设置安全生产管理机构或配备专职安全生产管理人员，违反了《安全生产法》第二十一条第一款“矿山、金属冶炼、建筑施工、道路运输单位和危险物品的生产、经营、储存单位，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。”的规定。3.违规将工程项目发包给不具备安全生产条件的自然人，违反了《安全生产法》第四十六条第一款“生产经营单位不得将生产经营项目、场所、设备发包或者出租给不具备安全生产条件或者相应资质的单位或者个人。”的规定。4.戴明中无安全生产管理资格证书，违反了《安全生产法》第二十四条第一款“生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力。”和《安全生产法》第二十四条第二款“危险物品的生产、经营、储存单位以及矿山、金属冶炼、建筑施工、道路运输单位的主要负责人和安全生产管理人员，应当由主管的负有安全生产监督管理职责的部门对其安全生产知识和管理能力考核合格。考核不得收费。”的规定。5.安全措施缺失，施工方案中未对安全防护措施进行具体明确，竹跳板的搭设存在镂空,违反了《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第一款“施工单位主要负责人依法对本单位的安全生产工作全面负责。施工单位应当建立健全安全生产责任制度和安全生产教育培训制度，制定安全生产规章制度和操作规程，保证本单位安全生产条件所需资金的投入，对所承担的建设工程进行定期和专项安全检查，并做好安全检查记录。”和第二十六条“施工单位应当在施工组织设计中编制安全技术措施和施工现场临时用电方案。”的规定。对本次事故负有责任。

涉嫌犯罪，建议移送司法机关处理。

（六）何*其：该工程劳务承包人、项目经理，1.不具备安全管理资格，无高处作业证书，违反了《安全生产法》第十七条“生产经营单位应当具备本法和有关法律、行政法规和国家标准或者行业标准规定的安全生产条件；不具备安全生产条件的，不得从事生产经营活动”、《安全生产法》第二十四条第一款“生产经营单位的主要负责人和安全生产管理人员必须具备与本单位所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力”、《安全生产法》第二十四条第二款“危险物品的生产、经营、储存单位以及矿山、金属冶炼、建筑施工、道路运输单位的主要负责人和安全生产管理人员，应当由主管的负有安全生产监督管理职责的部门对其安全生产知识和管理能力考核合格。考核不得收费”和《建设工程安全生产管理条例》第二十一条第二款“施工单位的项目负责人应当由取得相应执业资格的人员担任，对建设工程项目的安全施工负责，落实安全生产责任制度、安全生产规章制度和操作规程，确保安全生产费用的有效使用，并根据工程的特点组织制定安全施工措施，消除安全事故隐患，及时、如实报告生产安全事故。”的规定。2.未对作业人员进行安全教育和安全技术交底，违反了《安全生产法》第二十二条第二项“组织或参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况。”的规定。3.未及时发现安全防护措施隐患，未制止工人不按规定使用安全防护用具的行为，违反了《安全生产法》第四十三条第一款“生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查;对检查中发现的安全问题，应当立即处理;不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。”和《重庆市建设工程安全生产管理办法》第二十二条第一款和第二款的规定。对本次事故负有责任。

涉嫌犯罪，建议移送司法机关处理。

（七）邱*文：重庆建北工程监理有限责任公司元佳广场小区负一楼排污管道改造工程项目总监，在工作中未认真履行监理单位审查责任和巡视检查责任，未及时发现现场作业存在的隐患，对本次事故负有责任。

建议由区住房城乡建委按照相关规定给予处理。

（八）监管履职情况：区住房城乡建委根据年初安全工作部署，向全区物业服务企业下发了《关于开展全区物业小区安全生产隐患排查的通知》、《关于加强“清明节”“五一节”期间物业安全管理工作的通知》、《关于加强汛期物业安全管理工作的通知》、《关于进一步加强物业企业外包工程项目管理的通知》等10个文件，要求物业企业依照有关规定切实开展安全管理和安全隐患排查治理工作；制定了年度执法检查计划，并按照计划对22个物业小区开展安全执法检查；在“百日行动”安全检查中，对50余个小区开展了专项检查。

本次元佳广场排水管网维修工程是按照物业专项维修资金的应急简易程序办理，不属于常规的新建、改建、扩建的建设施工项目范畴，全市范围内也无此类小区应急维修工程办理建设施工许可的先例。

建议：区住房城乡建委及时明确利用物业专项维修资金采取应急简易程序的建设工程的监管职责，落实相关监管责任。

经查，未发现区住房城乡建委履职不到位的情况。

十、事故防范措施意见

为了避免和预防类似事故再次发生，从此次事故中汲取教训，在以后的工作中，上述各有关单位应从以下方面采取预防措施：

（一）严格按照资质等级和许可范围承揽工程。

（二）严格遵守安全生产法律法规，认真履行安全生产管理职责，切实建立健全各级各岗位安全生产责任制，强化作业现场的安全管理。

（三）加强本单位安全生产宣传教育培训工作，教育引导从业人员掌握岗位安全生产知识以及相关要求，遵守法律法规以及本单位安全生产规章制度和操作规程，克服侥幸心理，保证生产安全。

（四）强化隐患排查治理工作，及时发现并消除各类生产安全事故隐患，将生产安全事故消灭在萌芽状态。

（五）强化作业现场的安全管理，制定强有力的措施，

严防违章指挥、违章作业和无证上岗等行为。

“5.14”蔡*明高坠事故调查组

2021年8月10日