银讯阪和汽车部件（重庆）有限公司 “8.2”郑*物体打击事故调查报告

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11500105MB15034352/2021-00171
[ 发文字号 ]
[ 主题分类 ]
应急管理
[ 体裁分类 ]
突发公共事件（应急处置）
[ 发布机构 ]
江北区应急局
[ 有效性 ]
[ 成文日期 ]
2021-10-15
[ 发布日期 ]
2021-10-15

日期：2021-10-15

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2021年8月2日上午11时30分左右，在银讯阪和汽车部件（重庆）有限公司发生一起物体打击事故，导致实习工人郑*当场死亡，直接经济损失116万元。

事故发生后，按照相关规定，江北区成立了“8.2”郑*物体打击事故调查组（以下简称调查组），按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，调查组经过现场勘查、调查取证、综合分析，现已查明了事故原因，认定了事故性质及责任，提出了对责任者的处理意见及防范事故再次发生的措施建议。现将有关情况报告如下：

一、死者基本情况

郑*，男，20岁，身份证号：50023620******6499，重庆市奉节县鹤峰乡招*村*组*号，时为银讯阪和汽车部件（重庆）有限公司实习工人。

二、事故单位情况

银讯阪和汽车部件（重庆）有限公司，统一社会信用代码：91500000******6K3R；类型：有限责任公司；住所：重庆市江北区鱼嘴镇工农路*号；法定代表人：李*；注册资本：贰仟万元整；成立日期：2016年9月13日；营业期限：2016年9月13日至2031年9月13日；经营范围：生产加工：汽车零部件、摩托车零部件、通用机械、仪器仪表及零部件；加工：金属材料；销售：金属材料（不含稀有金属）、汽车零部件、摩托车零部件、冲压设备、塑料制品、建筑材料（不含危险化学品）、五金、化工原料（不含危险化学品）、普通机械设备及配件、日用百货、文教用品、通信设备（不含无线电地面接收设备及发射设备）、橡胶制品、电子元件、电器设备并提供仓储服务（不含危险品）；货物进出口及技术进出口；翻译服务；汽车租赁（不得从事出租客运和道路客货运输经营）；普通货运；再生资源回收。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】。

三、事故经过

2021年8月2日上午，在重庆市江北区鱼嘴镇港九两江物流钢材库的A01仓库的银讯阪和汽车部件（重庆）有限公司在组织工人进行生产线设备维修，纵切线班组的班组长陈**在包了4个钢卷后，去配合维修设备的师傅进行设备维修，上午11点30分时，该班组的实习工人郑*独自一人走到一个未包裹的钢卷去给钢卷包牛皮纸，该钢卷尺寸为三条直径1.2米，宽52mm，三条并包156mm宽，重量为1737公斤。郑*在包装过程中违规拆掉固定钢卷的一侧的两根插棍，导致钢卷失去平衡，倒下压在郑*上半身。事故发生后，在场的其他员工立即赶来施救，并拨打了“120”急救电话，“120”到达现场后，经抢救无效郑*当场死亡。

四、事故救援情况

事故发生后，现场人员立即组织施救并拨打了“120”、“110”报警电话，区应急局、区公安分局、鱼嘴派出所、鱼嘴镇街道等单位接报后，立即派工作人员赶赴事故现场，组织开展善后及事故调查工作。

五、事故原因分析

（一）郑*安全意识淡薄，违章冒险作业。经查，郑*于2021年6月5日与银讯阪和汽车部件（重庆）有限公司签订劳动合同，至事发时入职不到三个月，属于实习员工。根据公司制定的纵切线安全作业手册8.1规定，新员工入职不满三个月在作业中不得独立操作，必须有1年以上的老员工对新员工进行安全、技术方面的指导、监督和共同作业。8.2规定窄带打包作业时，两侧插棒不得少于4根。郑*在进行窄带打包作业时，违反公司安全操作规程，违规将插棒取下并独自一人操作，造成钢卷倒下，郑*被压身亡。

（二）银讯阪和汽车部件（重庆）有限公司，现场安全管理不到位，未有效教育和督促从业人员严格遵守公司制定的安全操作规程。

六、事故性质

经调查认定，银讯阪和汽车部件（重庆）有限公司“8.2”郑*物体打击事故为生产安全责任事故。

七、对事故责任分析及处理意见

（一）郑*：郑*在进行窄带打包作业时，违反公司安全操作规程，违规将插棒取下，并身处实习期间独自作业，导致事故发生。对本次事故负有责任。

鉴于郑*已在事故中死亡，建议不再追究其责任。

（二）银讯阪和汽车部件（重庆）有限公司：未有效督促郑*在作业时，严格执行安全操作规程。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”及第四十三条“生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。”之规定，对本次事故负有责任。

建议由区应急局按照有关规定给予行政处罚。

（三）张*林：作为银讯阪和汽车部件（重庆）有限公司生产经营活动的安全工作负责人，在工作中未认真履行职责，督促检查安全生产工作不力，未及时发现和消除蒋*违章冒险作业的安全隐患，违反了《重庆市安全生产条例》第十六条第一款第一项“生产经营单位设置安全生产工作负责人职务的，该负责人对本单位的安全生产工作承担综合监督管理责任，履行下列职责：（一）负责安全生产日常监督管理，督促落实安全生产责任制、相关规章制度和技术标准、操作规程；”之规定，对本次事故负有责任。

建议由区应急局按照有关规定给予行政处罚。

（四）监管履职情况：经查，1.银讯阪和汽车部件（重庆）有限公司成立于2016年9月，注册地：重庆市江北区鱼嘴镇***。登记机关：重庆市两江新区市场和质量监督管理局。公司注册资金2000万元，于2016年11月正式投入生产经营，公司生产部设于果园港A1仓库内，属于租赁港九两江仓库，每月支付港九两江场地租赁费用；2.根据2016年6月7日下午，《两江新区体制调整优化后安全生产监管工作研讨会议纪要》要求，“已投用项目。两江新区在2014年1月1日前许可的高危企业，由两江新区协助所在行政区完善相关手续，手续完善后，由两江新区移交给所在行政区负责监管。两江新区在2014年1月1日后许可的高危企业，由所在行政区协助两江新区完善相关手续，手续完善后，由两江新区移交给所在行政区负责监管。其他生产经营单位按照现状移交的原则，由两江新区移交给所在行政区负责监管。”3.2016年6月7日，两江新区体制调整优化后安全生产监管工作研讨会议至今，江北区应急管理局于2021年1月19日，收到《重庆两江新区应急管理局关于移交鱼复园区部分工贸企业的函》（渝两江应急函〔2021〕6号）一份，该移交函未将银讯阪和汽车部件（重庆）有限公司纳入移交，故江北区相关行业主管部门未掌握该企业情况,也未对该企业实施安全监管。

八、事故防范措施意见

为了避免和预防类似事故再次发生，从此次事故中汲取教训，在以后的工作中，银讯阪和汽车部件（重庆）有限公司及相关人员应该从以下方面采取预防措施：

（一）严格执行安全生产法律法规，认真履行安全生产职责，切实建立健全各级各岗位安全生产责任制，强化作业现场的安全管理。

（二）加强作业现场安全管理，加强对从业人员的安全教育培训，切实提高全员安全生产意识，严格督促作业人员执行安全生产操作规程，克服侥幸心理，保证作业安全。

（三）强化隐患排查治理工作，及时发现并消除各类生产安全事故隐患，将生产安全事故隐患消灭在萌芽状态。

（四）鱼复工业园区及时对辖区企业开展全面排查摸底，按会议纪要精神向两江新区安委办汇报，并向江北区安委办做好移交工作。江北区安委办加强与两江新区安委办的联系，落实好纪要精神，及时将相关企业纳入行业监管。

“8.2”郑*物体打击事故调查组

2021年9月29日

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