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2021年8月15日上午9时32分至10时17分时间段，在江北区铁山坪街道重庆长航东风船舶工业有限公司钢结构厂内场/项目施工现场，由重庆旭工建设工程有限公司承接的钢结构集采询单钢箱梁预制/现场合拢工程发生一起触电事故，造成现场作业工人代**受伤，经医院抢救无效死亡，直接经济损失160万元。
事故发生后，按照相关规定，江北区成立了“8.15”代**触电事故调查组（以下简称调查组），并聘请市政府安全生产专家参与事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、工程发包情况
1. 2020年9月5日，重庆长航东风船舶工业有限公司（甲方）将钢箱梁的预制/现场合拢工程发包给重庆旭工建设工程有限公司（乙方），并签订了《钢结构集采询单钢箱梁预制/现场合拢工程承包合同》（为年度框架合同），工程内容（承包范围）包括：1、内场预制工程内容。①钢箱梁的胎架预制、直段部分下料、结构件预制、顶底板拼板、装配、焊接、探伤、打磨、U肋安装、钻孔等；②钢箱梁完工交厂验，三方检测，甲方验收配合直至验收合格等；③负责该工程安全管理、现场环境文明生产及自身施工人员的综合治理工作。现场合拢工程内容。（……）合同约定，由甲方提供主、辅料（主材、焊条、焊丝等），生产场地及施工现场电力及水源，吊起重配合；乙方自备工属具（焊线、氧气和高能管、CO2焊枪、劳保用具及用品等）。在签订合同的同时，甲乙双方签订了《安全生产管理协议》，明确了双方的安全责任。
2. 2021年5月10日，重庆建工市政交通工程有限公司将其承包的《空港东路北延伸段立交节点工程（中国摩立交）建设工程施工合同》中关于钢结构工程部分与重庆长航东风船舶工业有限公司签订了《钢结构工程专业分包合同》。计划开工日期：具体以总承包单位的书面通知为准。签约合同总价为：人民币壹仟贰佰肆拾贰万陆仟玖佰伍拾元（12426950.00元）。
3. 2021年5月15日，重庆长航东风船舶工业有限公司与重庆旭工建设工程有限公司签订了《钢箱梁制作及合拢工程项目确认书》，开始实施“中国摩上跨桥G-I段钢箱梁制作及合拢工程项目”，含税总价900505.00元。
二、死者基本情况
代**，男，33岁，身份证号：500113198******61X，家庭住址：重庆市巴南区木洞镇景星村石坝组*号，时为重庆旭工建设工程有限公司工人。经查询应急管理部《特种作业操作证及安全生产知识和管理能力考试合格信息查询平台》，无代**的相关记录。
三、事故相关单位情况
（一）重庆旭工建设工程有限公司，统一社会信用代码：91500107M******Y8K；类型：有限责任公司；住所：重庆市九龙坡区红狮大道*号*幢（仅限用于行政办公、通讯联络）；法定代表人：陶**；注册资本：壹仟零捌拾万元整；成立日期：2017年12月18日；营业期限：2017年12月18日至永久；经营范围：钢结构工程，铁路轨道工程，房屋结构工程、市政公用工程、地基与基础工程、建筑智能化工程、城市及道路照明工程，体育场地设施工程、公路工程、桥梁工程、给排水工程，幕墙工程、消防工程、暖通工程、水利水电工程、园林绿化工程、电力工程、隧道工程、拆除工程设计及施工（以上项目涉及许可的均须取得相关行政许可后方可经营）；室内外装饰设计及施工、管道工程施工及安装、建筑劳务分包（以上三项涉及许可的均须取得相关行政许可后方可经营）；模板与脚手架安装；市政设施维护；工程机械设备租赁；生产及销售混凝土制品；销售：建筑材料及装饰材料（均不含化危品）、金属材料；农业综合开发。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】
（二）重庆长航东风船舶工业有限公司，统一社会信用代码：91500105******5923；类型：有限责任公司（法人独资）；住所：重庆市江北区唐家沱东风*村*号；法定代表人：陈**；注册资本：柒仟捌佰万元整；成立日期：1982年02月01日；营业期限：1982年02月01日至永久；经营范围：许可项目：普通货运（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）；一般项目：各类客船、货（驳）船和推（拖）船以及各类特种船舶的设计、修造（以上经营范围按资质等级证书核定期限从事经营）；柴油机及配件制造；船舶设计、研究、新技术开发；建筑钢结构件加工，桥梁钢结构件加工；经营本企业自产产品及技术的出口业务；经营本企业生产所需的原辅材料、仪器仪表、机械设备、零配件及技术的进出口业务（国家限定公司经营或禁止进出口的商品及技术除外）；水上浮动工程，建筑和钢结构技术及咨询，电镀；仓储服务（不含危险品仓储）；自有房屋租赁（不含住宿服务）；人力机械装卸；供应链管理（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法开展自主经营活动）
2020年05月22日，该企业取得重庆市住房和城乡建设委员会颁发的《建筑业企业资质证书》，具备钢结构工程专业承包贰级资质。
四、事故经过
2021年8月15日6时40分左右，重庆旭工建设工程有限公司班组长唐*贵和工人代**、彭**、吴**、瞿**到达重庆长航东风船舶工业有限公司钢结构厂分段场进行G-I段钢箱梁预制施工，5人分散在该钢结构段上作业，每个作业人员之间距离3~5米，中间有钢制横隔板隔离，相互不能看见。作业场所为钢箱梁内高约1.8米、长约1.2米，周边全部为钢板的狭小空间，作业内容为装配加强U型槽钢，作业方式为将预制的槽钢安放到设计位置，然后用电焊钳进行点焊固定。经查看监控视频，作业人员均在各自作业点工作，代**出现在现场监控视频的最后时间为9时32分。
上午10时17分，彭**因工作需要，需借用代**使用的较长的焊线，就顺焊线找到代**的作业点，发现代**躺在钢结构底板上，电焊钳跌落在代**的腹部。彭**立即呼喊关闭电源，瞿**马上跑去关了电，现场其他人员对代**进行了施救并拨打了“120”急救电话。施救时，彭**等发现，由于作业场所狭小，天气闷热，代**事发时所穿戴的帆布工作手套、短袖衣服和黑色裤子均已汗湿。后现场人员用唐**的车将代**于10时41分就近送到江北区铁山坪社区卫生服务中心进行抢救。11时20分，代**经抢救无效死亡。
五、事故救援情况
事故发生后，现场人员立即组织施救，并拨打了“120”，区应急局、长江航运公安局重庆分局、铁山坪街道等单位通过联动系统得到了报告。
上述单位接报后立即启动了突发事故应急预案，派工作人员赶赴事故现场，成立了善后小组，积极开展了善后及事故调查工作。
六、事故原因分析
（一）直接原因
作业人员安全意识淡薄，无证上岗且违章冒险作业
1. 人的不安全行为。代**无焊接与热切割作业资格；在高风险环境内进行电焊焊接作业时只是穿戴了普通的帆布手套，而未穿戴绝缘手套和绝缘鞋等个人安全防护用品；
2. 物的不安全状态。代**作业时的电焊钳绝缘外壳固定螺钉脱落，在用铁丝简单将绝缘外壳绑扎固定在电焊钳的钳口铜块上后继续使用，裸露在外的铁丝带电，电焊钳存在严重的触电事故隐患。
综上，由于代**无焊接作业资格，不具备相应的安全操作知识，安全意识淡薄，在未做好个人安全防护的情况下，使用存在严重触电事故隐患的电焊钳违章冒险作业，是此次事故发生的直接原因。
（二）间接原因
1. 隐患排查治理不到位
重庆旭工建设工程有限公司隐患排查治理不到位。作业前，未审核代**的作业资格；作业中，未发现代**没有穿戴绝缘手套和绝缘鞋等个人安全防护用品，其使用的电焊钳存在触电的隐患。
2. 安全教育培训和安全技术交底不落实
重庆旭工建设工程有限公司安全教育培训和安全技术交底不落实。经查，事故相关单位提供的工人安全教育培训资料中，无重庆旭工建设工程有限公司的工人安全教育培训资料，无员工安全技术交底资料。
七、事故性质
经调查认定，重庆旭工建设工程有限公司“8.15”代**触电事故为生产安全责任事故。
八、对事故责任分析及处理意见
（一）代**
作业时安全意识淡薄，无证上岗且违章冒险作业。违反了①《安全生产法》第二十七条第一款“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。”、②《重庆市安全生产条例》第三十条第三项、第五项“生产经营单位的从业人员应当在每次上岗前进行本岗位安全检查，确认安全后方可进行操作。（三）所用的设备、工具符合安全操作和安全标准规定；（五）个人防护用品、用具齐全、完好，并正确佩戴和使用；”的规定，至其作业时发生触电，经抢救无效死亡，导致事故发生。
鉴于代**已在事故中死亡，建议不再追究其责任。
（二）重庆旭工建设工程有限公司
隐患排查治理不到位、安全教育培训和安全技术交底不落实，违反了①《安全生产法》第二十七条第一款“生产经营单位的特种作业人员必须按照国家有关规定经专门的安全作业培训，取得相应资格，方可上岗作业。”、②第四十二条“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。”、③第三十八条“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录、并向从业人员通报。”和④第二十五条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”、⑤第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”之规定，对本次事故负有责任。
建议由区应急局按照有关规定给予行政处罚。
（三）陶**
作为重庆旭工建设工程有限公司的法定代表人，是本单位的主要负责人，在工作中未及时发现现场作业存在的隐患，现场检查不力，违反了《安全生产法》第十八条第三项、第五项“生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责:（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；”之规定，对本次事故负有责任。
建议由区应急局按照有关规定给予行政处罚。
（四）重庆长航东风船舶工业有限公司
经调查，重庆长航东风船舶工业有限公司与重庆旭工建设工程有限公司签订了《钢结构集采询单钢箱梁预制/现场合拢工程承包合同》和《安全生产管理协议》，明确了双方的安全责任。重庆长航东风船舶工业有限公司建立了安全生产管理制度；设置有安全生产管理机构（安全质量部）；配备了安全生产管理人员（公司4名，5个分厂各1名）；公司不定期开展了安全生产巡查，各分厂也开展安全生产巡查，并对检查中发现的违规行为进行了处罚、整改；对重庆旭工建设工程有限公司的员工进行了入厂教育。故重庆长航东风船舶工业有限公司对本次事故不负责任。
但重庆长航东风船舶工业有限公司在履行合同和《安全生产管理协议》中，对重庆旭工建设工程有限公司的特殊工种作业人员进行备案管理、资质审查上存在疏漏。
建议由区经济信息委对其进行处理。
（五）监管履职情况：经查，区经济信息委作为行业主管部门，在日常工作中，一是严格领导干部履职。严格贯彻落实《江北区党政领导干部安全生产责任制实施办法》和“三个必须”要求，主要领导主持召开党委会、行政办公会，研究部署安全生产工作21次，领导干部每月至少带队安全检查1次，共检查38家次，督促整改问题隐患104个。二是严格执行安全监督检查。经报区政府批准后实施年度监督检查计划，1月26日，对重庆长航东风船舶工业有限公司进行了安全检查，2月22日，再次对该企业进行了复查检查，发现并督促该企业整改4个（处）安全问题。三是扎实开展了专项整治工作。四是积极推进了安全应急宣传工作。
经查，未发现监管部门履职不到位的情况。
九、事故防范措施意见
为了避免和预防类似事故再次发生，从此次事故中汲取教训，在以后的工作中，上述事故相关单位应从以下方面采取预防措施：
（一）严格遵守安全生产法律法规，认真履行安全生产管理职责，切实建立健全各级各岗位安全生产责任制。
（二）加强本单位安全生产宣传教育工作，教育引导从业人员掌握岗位安全生产知识以及相关要求，遵守法律法规以及本单位安全生产规章制度和操作规程，克服侥幸心理，保证生产安全。
（三）强化隐患排查治理工作，要严格按照国家和行业的相关规定，加强对特种作业和特种作业人员的监管，及时发现并消除各类生产安全事故隐患，将生产安全事故消灭在萌芽状态。
“8.15”代*魏触电事故调查组
2021年11月10日
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