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2021年9月29日11时30分许，在江北区华新街街道重庆市轨道交通九号线一期工程电梯扶梯系统设备采购、安装工程Ⅲ标段（观音桥站3号出入口）电梯直梯安装过程中发生一起高处坠落事故，造成现场作业工人王**当场死亡，直接经济损失200万元。
事故发生后，按照相关规定，江北区成立了“9.29”王**高处坠落事故调查组（以下简称调查组）。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、工程情况
（一）合同情况
1. 2020年7月6日，中国建筑股份有限公司与康力电梯股份有限公司签订了《重庆市轨道交通九号线一期工程电梯扶梯系统设备采购、安装工程Ⅲ标段专业分包合同》（合同编号：CQJHX-2020-F-017），本次采购采用“一揽子工程”方式，包括系统集成供货、安装和维保。双方签订的《安全协议书》第五条乙方安全责任第12款明确“对施工现场运行单位及其他施工单位设立的各类安全防护设施、遮栏、安全标志牌、警告牌和接地线等不得擅自拆除、更动。如确实需要拆除、更动的，应经运行单位或资产单位的同意，办理手续，并采取必要、可靠的安全措施后方可拆除、更动现场安全防护设施，否则对擅自拆除、更动所造成的后果负责。”
2. 康力电梯股份有限公司重庆分公司与重庆永通电梯有限公司签订了《重庆市轨道交通九号线一期工程电梯扶梯系统设备采购、安装工程及维修保养工程Ⅲ标段项目231台电扶梯安装辅助劳务工程》合同（合同编号：FA01201225-01）,工程地址：重庆沙坪坝区、渝中区、江北区、渝北区。工程范围和内容：现场卸货、电扶梯吊装、电梯部件搬运、产品保管等电扶梯安装辅助劳务工作。合同劳务费：1050万元（人民币大写：壹仟零伍拾万元整），含税价。
3. 2021年7月26日，重庆永通电梯有限公司（甲方）与童顺美（乙方，自然人）签订了《轨道交通（电/扶梯）工程安装外包合同》（合同编号：CQYT-AZ-20210726-001）。安装工程用户：①项目名称：重庆市轨道交通九号线一期工程电梯扶梯系统设备采购、安装工程及维修保养工程Ⅲ标段；②工程地点：重庆市。工程内容：电/扶梯安装。合同明确乙方及乙方雇用人员以甲方公司员工身份代表甲方进行施工。2021年8月23日由康力电梯股份有限公司重庆分公司安全员沈**组织的《电梯安装工程安全技术交底》显示童**班组人员包括：童**（班组长）、童**、童**、童**、王**（童**妻子）。
（二）施工准备情况
1. 制定了该工程《施工组织（设计）方案》。2020年9月，康力电梯股份有限公司重庆分公司制定了由安全员沈*清编制，项目经理孙**审核，分公司总经理张*批准的该工程施工组织（设计）方案。在编制说明中明确，观音桥站3号出入口的2台电梯由康力电梯股份有限公司供货，电梯的安装、调试工作由康力电梯股份有限公司重庆分公司组织实施。
2. 签订了《地盘管理协议》。2021年4月19日，重庆市轨道交通九号线一期工程土建9107标项目经理部，与康力电梯股份有限公司重庆市轨道交通九号线Ⅲ标段项目部，双方签订了《安全文明施工地盘管理协议》，其第10条明确了“参建各方对各自的施工安全负责，……”、第12条明确了“施工过程中就相互配合，有责任为各自双方提供施工便利条件。如因施工需要必须拆除或变动设备、管线时，应通知对方，征得对方同意后，共同协商解决。”
3. 电梯井道土建施工完成后进行了移交。2021年9月18日，电梯井道施工方土建9107标项目经理部(重庆轨道交通9号线一期工程7标)，向总承包方“中国建筑股份有限公司”移交了观音桥3号出入口垂直电梯井道。交接内容为：3号出入口垂直电梯井道。设备编号：D-CQ9 I-111-02、D-CQ9 I-111-03预埋钢板、排水孔洞、吊钩、井道尺寸、井道防护、外呼孔洞。总承包方随即通知康力电梯股份有限公司重庆分公司进场施工。
4. 工程实施前进行了报备。2021年9月18日，康力电梯股份有限公司重庆分公司在“特种设备信息化管理平台”上填报了2份《特种设备安装改造维修告知书》（编号：202109189746和202109189747），标明设备地点：江北区观音桥街道办事处重庆市轨道交通九号线一期工程观音桥站；施工类别：安装（跨区域移装）；施工单位：康力电梯股份有限公司重庆分公司；许可证有效期：2024-07-24；计划开工日期：2021-09-18。
二、死者基本情况
王**，女，36岁，身份证号：52240119******7425，家庭住址：贵州省毕节市**镇**村矿**组67号，时为重庆市轨道交通九号线一期工程电梯扶梯系统设备采购、安装工程Ⅲ标段（观音桥站3号出入口）电梯直梯安装项目工人，系童*美的妻子。
三、事故单位情况
（一）康力电梯股份有限公司重庆分公司，统一社会信用代码：915001035******00F；类型：分公司；住所：重庆市渝中区大坪正街***号1幢26-*#；负责人：张*；成立日期：2011年05月26日；营业期限：2011年05月26日至永久；经营范围：乘客电梯、载货电梯、自动扶梯、自动人行道、杂货电梯：安装、改造、维修（A级）。（取得许可部门备案后按许可证核定事项和期限从事经营）销售：电梯、自动扶梯、自动人行道；制造、加工、销售：停车设备、电控设备、光纤设备及成套配件；货物进出口业务。**（国家法律、行政法规禁止的不得经营；国家法律、行政法规规定取得许可后方可从事经营的，未取得许可前不得经营）
公司取得了重庆市市场监督管理局颁发的《中华人民共和国特种设备生产许可证》（编号：TS3350322-2024），许可项目：电梯安装（含修理）。许可子项目：曳引驱动乘客电梯（含消防员电梯），额定速度≤6.0m/s；曳引驱动载货电梯和强制驱动载货电梯（含防爆电梯中的载货电梯）、自动扶梯与自动人行道、杂物电梯（含防爆电梯中的杂物电梯）。有效期至：2024年7月24日。
根据《特种设备安全监察条例》第十八条“电梯井道的土建工程必须符合建筑工程质量要求。电梯安装施工过程中，电梯安装单位应当遵守施工现场的安全生产要求，落实现场安全防护措施。……”之规定和该电梯安装工程《安全协议书》、《安全文明施工地盘管理协议》、《施工组织（设计）方案》的有关内容，康力电梯股份有限公司重庆分公司是实施本次电梯安装工程的单位，履行企业主体责任。
（二）重庆永通电梯有限公司，统一社会信用代码：915001032******103；类型：有限责任公司；住所：重庆市渝中区大溪沟街**号6-*#（仅限用于行政办公、通信联络）；法定代表人：曹*；注册资本：叁佰伍拾万元整；成立日期：1999年11月03日；营业期限：1999年11月03日至永久；经营范围：电梯的安装、维修及保养（按许可证核定范围及期限从事经营）
公司于2018年5月4日取得了重庆市质量技术监督局颁发的《中华人民共和国特种设备安装改造修理许可证》（编号：TS3350014-2022），经审查，获准从事下列电梯的安装、改造、修理：曳引驱动乘客电梯、自动扶梯、自动人行道安装（A）；曳引驱动载货电梯、液压乘客电梯、液压载货电梯、杂物电梯安装（B）；曳引驱动乘客电梯、曳引驱动载货电梯、自动扶梯、自动人行道、液压乘客电梯、液压载货电梯、杂物电梯改造、合理（A）。有效期至：2022年5月23日。
四、事故经过
2021年9月29日8时左右，童**、童**、王**到达江北区华新街街道重庆市轨道交通九号线一期观音桥站工地（该工地土建已完成，无其他作业工人），3人打开工地大门进入后，在工地内的3号出入口电梯井道内安装直梯。作业时，童**、童**各在一个井道内乘坐已部分安装的电梯从上往下打线槽，王**在地面拆除电梯轿厢外的保护膜。上午11时30分左右，童**、童**完工后，乘坐电梯上到地面叫王**一起吃饭，未找到王**，童**又坐电梯往下找人，发现王**躺在最底层（负7层）人行逃生通道楼梯间靠近一侧通道壁的地面上，正上方为楼梯侧边与通道壁之间的空隙，其头部左侧在流血，安全帽掉在旁边，呼叫王**，王**没有反应。2人即通过电梯将王**运送至地面，并拨打了“120”和“110”，12时左右，120赶到现场将王**拉到江北区第一人民医院抢救，13时40分左右，王**抢救无效死亡。医院出具的《居民死亡医学证明（推断）书》注明，王**死亡原因为：特重型颅脑伤，高处坠落。
五、事故救援情况
事故发生后，现场人员立即组织施救，并拨打了“120”、“110”，区应急局、江北区公安分局、大兴村派出所、华新街街道等单位通过联动系统得到了报告。
上述单位接报后立即启动了突发事故应急预案，派工作人员赶赴事故现场，成立了善后小组，积极开展了善后及事故调查工作。
六、现场勘查情况：
现场勘查情况，①事发地点为已完成土建施工的人行逃生通道，位于施工电梯井道前5米左右。该逃生通道顶部至底部高约30米，共7层，每层之间浇筑有两段转折楼梯，楼梯两侧边与通道壁之间存在长约5米、宽约0.8米的空隙，空隙内上下无任何隔断；②通道内无照明设备；③人行逃生通道地面出入口四边安装有定型化防护栏杆和警示标志，但从地面进入楼梯的部分防护栏杆被拆除，拆除的防护栏杆放置在一旁，其余三边完好。作业人员可通过栏杆拆除位置进入楼梯，地下最底层出入口防护栏杆已拆除；通道内转折楼梯两侧边未设置临边安全防护；④王*娥坠落位置上方第3层楼梯平台处发现有半瓶未喝完的饮料，旁边通道壁上有三条条状的擦痕，距地面高约10米。
2021.9.29事故现场图片
七、事故原因分析
（一）直接原因
王**安全意识淡漠，擅自进入未设置临边防护的楼梯上通行
经调查，①发生事故的人行逃生通道土建完工后，土建施工方在地面和地下出入口设置了定型化防护栏杆，并用铁丝进行绑扎固定封闭，该通道不属于电梯安装作业区域和人员行走通道（电梯安装作业人员通过工地施工主通道和电梯井道出入）；②童**班组在作业过程中，擅自拆除人行逃生通道部分防护栏杆，曾多次进入楼梯通行；③事发当天该工地只有童**、童**、王**3人，其中童**、童**二人在电梯井道内作业，王**在地面作业。
王**在当天作业过程中，擅自进入未设置临边防护的人行逃生通道楼梯上通行，不慎从楼梯侧边与通道壁之间的空隙发生高处坠落，导致事故发生。
（二）间接原因
1.安全教育培训和安全技术交底不彻底
康力电梯股份有限公司重庆分公司作为事故电梯安装工程的组织实施方，在作业前的安全技术交底工作中，对电梯井道内作业涉及的相关内容向童**等工人进行了交底，但未按照《安全管理议》和《地盘管理协议》有关内容告知童**等作业工人不能擅自拆除人行逃生通道已设置的安全防护栏杆，进入人行逃生通道通行等事项。
重庆永通电梯有限公司未按照康力电梯股份有限公司重庆分公司与重庆永通电梯有限公司的安全协议对童**班组开展有效的安全教育培训，致使相关作业人员安全意识淡漠。
2. 现场安全检查和隐患排查治理不到位
康力电梯股份有限公司重庆分公司现场安全检查和隐患排查治理不到位，在日常工作中，未发现童**班组在工地3号出入口电梯井道进行电梯安装施工时，有擅自拆除作业区域外人行逃生通道地面和地下出入口安全防护栏杆，进入未设置临边防护的楼梯上下通行的不安全行为，导致公司未有效采取技术、管理措施及时消除上述事故安全隐患。
重庆永通电梯有限公司现场安全检查和隐患排查治理不到位，在日常工作中，未发现童**班组在工地3号出入口电梯井道进行电梯安装施工时，有擅自拆除作业区域外人行逃生通道地面和地下出入口安全防护栏杆，进入未设置临边防护的楼梯上下通行的不安全行为，导致公司未有效采取技术、管理措施及时消除上述事故安全隐患。
八、事故性质
经调查认定，康力电梯股份有限公司重庆分公司“9.29”王**高处坠落事故为生产安全责任事故。
九、对事故责任分析及处理意见
（一）王**
安全意识淡漠，擅自进入未设置临边防护的人行逃生通道楼梯上通行，不慎从楼梯侧边与通道壁之间的空隙发生高处坠落，头部受伤，经抢救无效死亡，导致事故发生。
鉴于王**已在事故中死亡，建议不再追究其责任。
（二）康力电梯股份有限公司重庆分公司
该单位安全技术交底不彻底、现场安全检查和隐患排查治理不到位，违反了①《安全生产法》第四十四条第一款“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”、②第四十一条第二款“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。……”和③第四十六条第一款“生产经营单位的安全管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当及时处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。”之规定，对本次事故负有责任。
建议由区应急局按照有关规定给予行政处罚。
（三）孙**
作为康力电梯股份有限公司重庆分公司的安装经理，也是本次事故电梯安装工程的项目经理，在工作中未及时发现现场作业存在的隐患，现场检查不力，违反了《重庆市安全生产条例》第十六条第二款“生产经营单位设置专项工作负责人职务的，该负责人对分管工作中的安全生产承担直接监督管理责任；……”之规定，对本次事故负有责任。
建议由区应急局按照有关规定给予行政处罚。
（四）重庆永通电梯有限公司
该单位安全教育培训、现场安全检查和隐患排查治理不到位，违反①《安全生产法》第二十八条第一款“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”、②第四十六条第一款“生产经营单位的安全管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当及时处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。”之规定，对本次事故负有责任。
建议由区应急局按照有关规定给予行政处罚。
（五）邱**
作为重庆永通电梯有限公司该电梯安装工程的现场安全管理人员，未对童**班组开展有效的安全教育培训、现场安全检查和隐患排查治理不到位，违反了《重庆市安全生产条例》第十七条“生产经营单位设置安全管理机构或者配备安全生产管理人员的，其安全生产管理机构以及安全生产管理人员应当履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产宣传、教育和培训，如实记录安全生产宣传、教育和培训情况；（五）制定安全生产检查计划，检查本单位的安全生产状况，及时排查事故隐患，提出改进安全生产管理的建议，如实记录检查情况。”之规定，对本次事故负有责任。
建议由区应急局按照有关规定给予行政处罚。
（六）监管履职情况：
1. 因该项目属“市管工程”，区住房城乡建委仅对该项目现场文明施工及围挡履行属地监管职责，经调查，未发现区住建委相关工作人员履职不到位的情况。
2. 重庆市建设工程施工安全管理总站对该项目单独编制了有针对性的监督工作计划，明确了安全监督方式、安全抽查频次、安全监督抽查的事项和工作要求等方面的内容。在建设过程中，按计划对参建企业主体行为和工程安全生产状况进行了安全检查和抽查检查，对发现安全隐患和其他方面的问题，督促参建各方及时整改，并约谈教育参建单位1次，实施简易处罚2次，发出2份安全隐患整改通知书，均得以整改销项。
十、事故防范措施意见
为了避免和预防类似事故再次发生，从此次事故中汲取教训，在以后的工作中，上述事故相关单位应从以下方面采取预防措施：
（一）区住建委将此次事故向市住建委报告，建议市住建委加强对相关项目的安全监管，并告知相关单位，督促项目各相关单位履行企业主体责任，切实开展生产安全事故隐患排查治理，防范事故再次发生。
（二）严格遵守安全生产法律法规，认真履行安全生产管理职责，切实建立健全各级各岗位安全生产责任制。
（三）加强本单位安全生产宣传教育工作，教育引导从业人员掌握岗位安全生产知识以及相关要求，遵守法律法规以及本单位安全生产规章制度和操作规程，克服侥幸心理，保证生产安全。
（四）强化隐患排查治理工作，要严格按照国家和行业的相关规定，加强对特种作业和特种作业人员的监管，及时发现并消除各类生产安全事故隐患，将生产安全事故消灭在萌芽状态。
“9.29”王**高处坠落事故调查组
2021年11月29日
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