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2021年10月30日14时40分左右，在江北区宏帆路华美.翡丽山三期A段项目26号楼发生一起因吊篮设备引起的机械伤害事故，造成作业人员陈**死亡，直接经济损失150万元。
事故发生后，按照相关规定，江北区成立了“10.30”陈**机械伤害事故调查组（以下简称调查组），并聘请重庆市政府专家库建筑行业专家进行技术分析，委托第三方检测公司对事故吊篮进行检测，按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经调查组和专家现场勘查、调查取证、综合分析，现已查明了事故原因，认定了事故性质、责任单位及个人，并提出了处理意见及防范事故再次发生的措施建议。现将有关情况报告如下：
一、死者基本情况
陈**，男，52岁，身份证号：510221196******711，家庭住址：重庆市长寿区海棠所海棠镇**村*组*号，时为华美.翡丽山项目26号楼外墙班组作业工人。
二、项目基本情况
（一）事故相关单位情况
项目名称：华美.翡丽山（暂定名）三期（24#-26#、32#-34#楼及41#楼A区车库）。工程地点位于江北区宏帆路江北农场。
建设单位：重庆华美鼎丰置业有限公司
监理单位：重庆建新建设工程监理咨询有限公司（以下简称建新监理）
总承包单位：山西太行建设开发有限公司（以下简称山西太行）
设备租赁单位：重庆铭硕建筑设备租赁有限公司（以下简称重庆铭硕）
设备安装单位：重庆市隆安建筑劳务有限公司（以下简称重庆隆安）
劳务单位：东阳和乐建筑劳务有限公司（以下简称东阳和乐）
外墙漆和外墙保温专业分包单位：重庆金灿源筑节能科技有限公司（以下简称金灿源筑）
（二）事故相关单位情况及人员情况
1. 山西太行，统一社会信用代码：911403007010******A；有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资）；住所： 山西省阳泉市矿区**街*号；法定代表人： 李**；注册资本： 10000万人民币；成立日期： 1987年12月10日；营业期限至： 2037年12月09日；经营范围：建设工程：施工（建筑工程、机电工程、电子与智能化工程、钢结构工程、建筑装修装饰工程、建筑幕墙工程、输变电工程、公路工程、市政公用工程、建筑机电安装工程、环保工程、预拌混凝土、地基基础工程、电力工程、水利水电工程、矿山工程、模板脚手架、园林绿化工程）；加工建材、水泥预制构件、木器制品、金属制品；建筑机械设备及周转材料租赁；销售建材、工程机械、化工（不含火工、化学危险品及易制毒化学品）、日用百货、文化用品，房屋出租，（以下项目仅限下属分公司经营）中餐、住宿。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
2. 重庆隆安，统一社会信用代码：9150022777******2L；类型：有限责任公司；法定代表人：邓**；注册资本：50万；成立日期：2005年08月17日；营业期限至：2050年12月31日；住所：重庆市璧山区奥康*期*栋*号楼*单元；经营范围：专业承包模板脚手架不分等级（按资质证书核定事项经营）。
3. 重庆铭硕，统一社会信用代码：91500107MA******7A；企业类型：有限责任公司；地址：重庆市九龙坡区云龙大道*号*幢*号；核准日期： 2019年4月18日，营业期限：2019年4月18日至无固定期限；法定代表人：刘**；注册资本为5万，企业地址位于重庆市九龙坡区云龙大道*号*幢*号，所属行业为租赁业，经营范围包含：建筑设备租赁；销售：建筑材料（不含化危品）、装饰材料（不含化危品）、五金交电、通用机械设备及配件**【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】。
4. 东阳和乐，统一社会信用代码：91330783MA******29；类型：有限责任公司（自然人独资）；住所：浙江省金华市东阳市*镇*村；法定代表人：任*；注册资本：贰佰万元整；成立日期：2017年11月06日；营业期限：2017年11月06日至长期；经营范围：建筑劳务分包（不含涉外劳务）；建筑材料、装饰材料（以上两项不含危险品）、消防器材、五金产品、水暖器材、电气设备的销售；建筑机械设备的租赁；建筑工程咨询。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
5. 建新监理，统一社会信用代码： 9150024220******34；法定代表人： 胡**；类型：有限责任公司；成立日期： 1998年03月20日；注册资本：1200万；住所： 重庆市酉阳县板溪镇**大道*号*地块（重庆桃花源经济园区）；经营范围：房屋建筑工程监理（甲级）；市政公用工程监理（甲级）；从事地质灾害治理工程监理（甲级）；工程技术咨询服务；政府公益性项目建设管理代理机构甲级；水利水电工程甲级；公路工程乙级；机电安装工程监理乙级；城市园林绿化工程监理丙级（暂定）；建筑节能材料及建筑节能检测设备的研究、试生产；工程招标代理。**（以上范围法律、法规禁止经营的不得经营；法律、法规规定应经审批而未获审批前不得经营）。
6. 林**，既是华美.翡丽山三期项目外墙抹灰班组班组长，又是金灿源筑外墙保温工程的授权代理人。
（三）调查中发现的有关情况
1. 山西太行（乙方）向重庆铭硕（甲方）租用吊篮，双方于2021年9月6日签订《吊篮租赁合同》，并签订《电动吊篮施工安全协议》，合同第六条 乙方责任和义务（三）：在吊篮使用中，乙方负责吊篮内作业人员的安全管理和吊篮作业面下方危险区域的安全警戒及监护工作，以及施工范围内的文明施工、环境卫生工作。乙方参与吊篮作业的人员必须身体健康，并严格遵守吊篮安全操作规程及高空作业有关规定，否则因违章作业造成所有的后果均由乙方承担责任。
2. （１）重庆铭硕（甲方）委托重庆隆安（乙方）对华美.翡丽山三期（26#、34#楼）进行安装，一共30台吊篮。双方于2021年9月2日签订《电动吊篮委托安装（拆卸）协议》，安装时间为2021年9月2日。（２）甲方重庆铭硕（出租单位）与乙方山西太行（使用单位）于2021年9月3日（甲方签字）2021年9月7日（乙方签字）签订《施工电动吊篮维修保养合同》，约定由甲方对吊篮进行日常维护保养、维修。
3. 《高处作业吊篮安全专项施工方案》于2021年9月7日由华美.翡丽山项目部报监理审核通过。2021年9月7日，高处作业吊篮安装完成验收，总包方项目经理白**、监理方总监尹**、班组长林**在验收表上签字，设备租赁单位、吊篮安装单位在验收表上签章。
4. 山西太行与东阳和乐于2019年12月23日签订《劳务分包合同》，内容为华美.翡丽山项目二期B段、三期A段、四期主体及水电安装（包含外墙抹灰）。
5. 山西太行与金灿源筑于2021年3月22日签订《华美.翡丽山三期（26#、33#、34#号楼）外墙漆和外墙保温专业分包合同》合同内容为外墙保温和外墙漆工程。林**作为金灿源筑授权代理人在合同上签字。
因“外墙抹灰”与“外墙保温和外墙漆工程”在工艺上有一定关联性，为了使工艺的顺利衔接，提高效率，2020年8月份左右，林**（乙方）与东阳和乐（甲方）签订《华美.翡丽山三期A段外墙抹灰协议》，包括24#、25#、26#、32#、33#、34#号楼。林**组织外墙保温班组的人员进行外墙抹灰、喷水作业。该事故作业人员陈**系林**找来的工人。山西太行与林**对外墙保温班组工人进行了安全教育培训。
6. JB/T11699-2013《高处作业吊篮安装、拆卸、使用技术规程》4.9 吊篮使用单位的工作职责如下：a）对吊篮的使用人员负有安全技术教育、监督和管理责任。b)确保吊篮的使用人员具有合法有效的操作证。c）要求并监督吊篮操作人员严格执行劳动保护条例，戴安全帽、穿防滑鞋、着紧身服、系安全带、挂安全大绳，严格遵守各项安全操作规程。d）严格执行对吊篮设备的日常例行保养与检查工作。e）发现吊篮设备出现故障或运转异常应及时请专业维修人员进行修复与排除故障；严格禁止带故障运行设备。f）每日工作前，杜绝酒后、过度疲劳、情绪异常者上岗。g）对所使用的吊篮设备的使用安全和日常安全管理负责。
经查阅《吊篮租赁合同》、《电动吊篮施工安全协议》、《安全教育培训资料》、《安全技术交底》，以及总包项目经理白**的陈述，明确山西太行是本次事故中事故吊篮的使用单位。
三、事故经过
2021年10月30日14:40左右，华美.翡丽山三期项目外墙班组工人陈**在26号楼南面一单元楼梯外墙位置乘坐吊篮，从底楼到顶楼对外墙进行抹灰前的发水。吊篮在上行至11层外墙悬挑板（线条）处，陈**头被悬挑板撞击，腰部弯折在吊篮栏杆上，被卡在吊篮右侧与悬挑板下口之间，吊篮竖向旋转接近90度后被卡停。陈**在吊篮与外墙悬挑板（线条）之间受到挤压致死。经实地勘验，分析认为陈**在操作吊篮上升过程中，用钢筋弯曲后卡住吊篮提升的电动按钮，使吊篮自动上行。陈**半个身子扑在吊篮右侧外冲水，当上行至11层外墙悬挑板（线条）处，身体在吊篮和外墙悬挑板（线条）之间卡住，紧急中，陈**回手试图在配电箱处拨开卡住电动按钮的钢筋，以停止吊篮上升，但却误碰到了转换开关，将转换开关拨到一侧，使得吊篮一侧电机停止运行，另一侧电机继续提升，陈**上半身在吊篮右侧外与悬挑板下口形成挤压，造成事故发生。
四、事故救援情况
现场工友发现事故后立即断电，随后悬挑板上方工友撬动事故吊篮试图让吊篮解困，此次救援未成功。第二次救援采用塔吊，信号工配合，并安排两名工人佩戴安全防护用品后，使用吊运散料的料斗，吊运至事发部位，发现吊篮与线条部位严重卡死，受困人员仍无法解困。第三次救援采用吊篮维修人员在吊篮支撑架后部放松部分钢丝绳卡扣，塔吊、信号工配合，两名工人佩戴安全防护用品后，再次使用吊运散料的料斗，吊运至事发部位，将受困人员绑上安全带放到料斗中，运至地面。120医护人员立即采取急救，受困人员陈**经抢救无效死亡。
事故发生后，区住房城乡建委、区应急局、区公安分局、石马河街道等单位通过联动系统得到了报告。
上述单位接报后立即启动了突发事故应急预案，派工作人员赶赴事故现场，成立了善后小组，积极开展了善后及事故调查工作。
五、事故原因分析
（一）直接原因
作业人员安全意识淡薄，违章作业。
陈**在进行抹灰前的喷水作业时，违规用半封闭钢筋箍（铁钩），夹持在吊篮开关箱上，钢筋端头压在开关箱上升电钮上，使吊篮自动上行，导致事故发生。
（二）间接原因
1.作业现场安全检查不到位。
吊篮使用单位对吊篮现场作业的安全检查不到位，未及时发现和制止工人违章使用吊篮的不安全行为。
2. 工人的安全教育培训不到位。
总包单位山西太行作为吊篮使用单位，对吊篮操作人员的安全教育流于纸面形式，没有通过教育培训切实的提高作业人员的安全意识，日常作业中吊篮操作人员违章行为时有发生。
3. 对吊篮安装方案审核、验收不严谨。
总包单位和监理单位在吊篮安装前后的审核、验收不严谨、不认真，在日常吊篮使用过程中未发现吊篮使用过程中存在的安全风险。
六、事故性质
经调查认定，华美.翡丽山三期A段“10.30”陈**吊篮设备机械伤害事故为生产安全责任事故。
七、对事故责任分析及处理意见
（一）陈**：作业时安全意识淡漠，违章作业，违反安全操作规程操作吊篮，导致事故发生。对本次事故负有责任。鉴于陈**已在事故中死亡，建议不再追究其责任。
（二）山西太行：作为华美.翡丽山项目的总包单位，又是吊篮的使用单位，未认真审核吊篮安装方案，对吊篮安装后的验收流于形式，对作业现场安全检查不到位、教育督促作业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程不力，违反了《安全生产法》第二十五条第一款第五项“生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。”第四十四条第一款“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。”第四十六条第一款“生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。”之规定。对本次事故负有责任。建议由区应急局按照有关规定给予行政处罚。
（三）白**：作为山西太行在华美.翡丽山项目的项目经理，是本项目的第一负责人，在工作中未认真审核吊篮安装专项方案，未对吊篮安装完成后进行认真验收，现场安全检查不力，违反了《重庆市安全生产条例》第十六条第一款第一项“生产经营单位设置安全生产工作负责人职务的，该负责人对本单位的安全生产工作承担综合监督管理责任，履行下列职责：（一）负责安全生产日常监督管理，督促落实安全生产责任制、相关规章制度和技术标准、操作规程；”和《重庆市安全生产条例》第十六条第二款“生产经营单位设置专项工作负责人职务的，该负责人对分管工作中的安全生产承担直接监督管理责任；设置技术负责人职务的，该负责人对技术工作中的安全生产承担直接监督管理责任”之规定。对本次事故负有责任。建议由区应急局按照有关规定给予行政处罚。
（四）建新监理：作为华美.翡丽山三期项目的监理单位，在吊篮安装方案的审核和安装完成后的验收中不严谨，不认真，未发现高处作业吊篮在具体使用过程中出现的安全风险，监理不到位、不细致。建议由区住房和城乡建委按照有关规定进行处理。
（五）监管履职情况：经查，区住房城乡建委较好地履行了行业监管职责，制定了2021年监督检查计划，并按计划开展执法检查，开展了各类专项整治行动和安全宣传活动，主要领导和各分管领导按照《江北区党政领导干部安全生产责任制实施办法》要求履行了相关职责。未发现监管履职不到位的情况。
八、事故防范措施意见
为了避免和预防类似事故再次发生，从此次事故中汲取教训，在以后的工作中，上述参建单位应从以下方面采取预防措施：
（一）应严格遵守安全生产法律法规，认真履行安全生产管理职责，对建设项目中的各种专项方案进行严格审核，根据现场实际出现的问题，应及时发现和纠正，并建立健全各级各岗位安全生产责任制，并切实落实到位。
（二）加强本单位安全生产宣传教育工作，教育引导从业人员掌握岗位安全生产知识以及相关要求，遵守法律法规以及本单位安全生产规章制度和操作规程，及时发现和制止工人在作业过程中出现的违反安全操作规程的行为，克服侥幸心理，保证生产安全。
（三）强化隐患排查治理工作，及时发现并消除各类生产安全事故隐患，将生产安全事故消灭在萌芽状态。
“10.30”陈**机械伤害事故调查组
2022年1月27日
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