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2022年3月5日11时30分左右，在江北区观音桥街道中国人民解放军陆军第958医院（以下简称958医院）营区内B区7单元一楼路灯安装过程中发生一起坠落事故，造成现场作业工人杨**受伤，经958医院抢救无效死亡，直接经济损失70万元。
事故发生后，按照相关规定，江北区成立了“3.5”杨**坠落事故调查组（以下简称调查组），调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：
一、死者基本情况
杨**，男，44岁，身份证号：5112251977******3X，家庭住址：重庆市奉节县*乡*村*组*号，时为何**的工人，持有低压电工作业证（有效期至2026年3月30日）。
二、事故相关单位（个人）情况
（一）何**：自然人，男，48岁，身份证号：5122261974******58，家庭住址：重庆市奉节县*镇*村*组*号。958医院营区营房小型维修、零散附属设施安装等事项实际承包人，事发的B区7单元一楼路灯安装事项为其个人承包。
（二）958医院：1968年10月组建于重庆南温泉，1978年整体搬迁至重庆市江北区观音桥街道建新东路29号，2018年9月转隶陆军军医大学，由西南医院领导管理，2019年9月挂牌西南医院江北院区，法人代表：王**。
三、事故经过
2022年3月5日8时左右，何**、杨**、罗**、何**和一名杨姓工人在958医院开始上班。何**安排杨**在958医院营区B区7单元进行路灯安装，罗**、何**和杨姓工人在958医院营区B区母子楼除渣。11时30分左右，在958医院B区门卫室值班的丽豪物管工作人员潘**听见有物体落地的声音，就出来查看，发现杨**倒在B区7单元门口地上，右手臂被一木质直梯（高约1.7米）压着，身上未穿安全带，头上未戴安全帽，呼叫不答应。于是就叫来了在附近母子楼除渣的工人罗**和何**施救。何**到现场后就拨打了“120”。大约20分钟左右，“120”赶到现场，何**就和“120”一起将杨**送到了958医院进行抢救。15时00分左右，医院通知杨**抢救无效死亡。
四、事故救援情况
事故发生后，现场人员立即组织施救，并拨打了“120”，区应急局、区公安分局、观音桥派出所等单位通过联动系统得到了报告。
上述单位接报后立即启动了突发事故应急预案，派工作人员赶赴事故现场，成立了善后小组，积极开展了善后及事故调查工作。
五、事故原因分析
（一）直接原因
杨**安全知识缺乏，安全意识淡薄，在高约1.7米的木质直梯上登高进行路灯安装作业时，未使用安全带、安全帽等劳动防护用品，在因身体失稳从直梯上坠落时，未得到有效保护，导致事故发生。
（二）间接原因
1. 未有效对作业人员进行安全教育培训。
经调查，何**未对杨**进行有效安全教育和培训，只是口头上提醒杨**要注意安全，致使杨**安全知识缺乏，安全意识淡薄。
2. 未有效监督作业人员正确佩戴劳动防护用品。
经调查，何**为作业工人提供了安全带和安全帽等劳动防护用品。3月5日，杨**在未佩戴安全带和安全帽的情况下进行登高作业的行为，未得到及时制止，为事故的发生埋下了隐患。
六、事故性质
经调查认定，958医院B区7单元路灯安装事项“3.5”杨**高坠事故为生产安全责任事故。
七、对事故责任分析及处理意见
（一）杨**：安全知识缺乏，安全意识淡漠，未按规定正确佩戴和使用劳动防护用品，导致事故发生。对本次事故发生负有直接责任。
鉴于杨**已在事故中死亡，建议不再追究其责任。
（二）何**：958医院B区7单元路灯安装事项的实际承包人，在工作中对作业人员进行安全教育培训不到位、未有效监督作业人员正确使用劳动防护用品，违反了《安全生产法》第二十八条第一款①、第四十五条②之规定，对本次事故负有责任。
建议由区应急局按照相关规定给予处理。
（三）958医院：经查，该院建立了安全施工管理制度，对相关施工单位和人员进行了安全施工告知，并开展了安全检查，对
发现的问题，督促相关单位和人员进行了整改，958医院在工作中履行了安全生产管理职责，对本次事故不负有责任。
（四）监管履职情况：由于事发地点属军队营区范围内，依
据《中华人民共和国建筑法》第八十四条③、《中国人民解放军房地产管理条例》第八条第四项④、第十五条⑤ 之规定，由958医院管理。
建议函告958医院加强所属区域类似情况的管理。
八、事故防范措施意见
为了避免和预防类似事故再次发生，从此次事故中汲取教训，
在以后的工作中，建议958医院应从以下方面采取预防措施：
（一）按照国家和军队相关法律法规的规定进行工程发包，加强对承包方的资质、资格审查；
（二）强化隐患排查治理工作，及时发现并消除各类生产安全事故隐患，将生产安全事故消灭在萌芽状态。
“3.5”杨**高坠事故调查组
2022年5月31日
①《安全生产法》第二十八条第一款：“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。”
②《安全生产法》第四十五条：“生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用。”
③《中华人民共和国建筑法》第八十四条:“军用房屋建筑工程建筑活动的具体管理办法，由国务院、中央军事委员会依据本法制定。”
④《中国人民解放军房地产管理条例》第八条：“各级后勤（联勤）机关营房管理部门履行下列职责：（四）组织实施军用土地、营区、营房、设施设备和营具的管理、维护、使用。”
⑤《中国人民解放军房地产管理条例》第十五条：“本条例所称营区，是指位置固定，界线明确，建有供军队单位住用的房屋，并由军队单位组织管理的区域。”
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