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2023年6月30日4时45分许，在江北区渝长高速复线连接道工程（石龙立交-海腾立交段）铁山坪复线隧道进口端右洞掌子面，发生一起坍塌事故，造成现场带班人员谭**受伤，经120现场抢救无效，于5时55分宣布死亡。直接经济损失167万元。
事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《重庆市安全生产条例》等有关法律法规之规定，成立了由江北区应急局牵头，市安管总站、区住房城乡建委、区公安分局、区总工会等为成员的江北铁山坪渝长高速复线连接道工程（石龙立交-海腾立交段） “6·30”一般坍塌事故调查组（以下简称调查组）。邀请了区人民检察院和铁山坪街道派员参与事故调查工作。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过现场勘查、调查取证、综合分析，现已查明了事故原因，认定了事故性质、责任单位及个人，并提出了处理意见及防范事故再次发生的措施建议。
经调查认定，江北铁山坪渝长高速复线连接道工程（石龙立交-海腾立交段） “6·30”一般坍塌事故是一起因工人违章操作，安全操作规程落实不到位造成的一般生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故相关单位
1. 建设单位：重庆城投基础设施建设有限公司
2. 监理单位：上海建科工程咨询有限公司
3. 施工单位：重庆巨能建设（集团）有限公司。
4. 劳务单位：重庆鹏能建筑工程有限公司，统一社会信用代码：915002**********9X；类型：有限责任公司；法定代表人：张**；注册资本：2000万人民币；成立日期：2019-03-04；营业期限：2019-03-04 至 永久；注册地址：重庆市石柱土家族自治县**镇**路*号*单元*；经营范围：许可项目：各类工程建设活动。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准） 一般项目：园林绿化工程施工；机械设备租赁；机械设备销售；室内外装饰设计；城市园林绿化工程设计；销售：建筑材料、家用电器、五金交电、卫生洁具、机电设备、包装材料（不含食品药品包装材料）。（须经审批的经营项目，取得审批后方可从事经营。（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。
重庆鹏能建筑工程有限公司具有石柱土家族自治县住房和城乡建委颁发的《建筑业企业资质证书》证书编号：D3*******7；有效期：2024年04月02日。资质类别及等级：施工劳务不分等级；模板脚手架专业承包不分等级。重庆市住房和城乡建委颁发的《安全生产许可证》，许可范围：建筑施工，有效期2022年05月26日至2025年05月25日。
（二）工程概况及合同发包情况
1. 工程名称：渝长高速复线连接道工程（石龙立交—海腾立交段）
2. 工程内容：渝长高速复线连接道工程（石龙立交—海腾立交段）东起于石龙立交（K13+100），西止于海腾立交（K5+300），全长约7.8公里，设置1座互通立交（石龙立交）、3座隧道（石马岗隧道长384m、铁山坪复线隧道长3815m、唐桂隧道长613m）、3处出入口（港城西路出入口、海尔路出入口、望江厂出入口），现状道路的改造，排水、照明、交通等附属工程。道路等级为城市快速路，双向6车道，单幅标准车道宽13.25米，设计车速80公里/小时。
合同发包情况:重庆市城市建设投资（集团）有限公司（项目业主）重庆城投基础设施建设有限公司（建设管理单位）与2021年4月23日将渝长高速复线连接道工程（石龙立交—海腾立交段）工程项目发包给重庆巨能建设（集团）有限公司，合同金额为贰拾亿零捌仟零柒拾肆万陆仟叁佰零捌元伍分（2080746308.05元）；合同计划工期2021年4月30日至2025年4月8日。重庆巨能建设（集团）有限公司与重庆鹏能建筑工程有限公司于2022年7月5日签订劳务分包合同，合同范围及内容：石龙立交—海腾立交段：铁山坪复线隧道进口端左线1907.5m、右线1907.5m、导洞剩余部分土建工程。不包含隧道机电工程和沥青砼路面工程。
（三）事故经过
2023年6月30日4时45分许，重庆鹏能建筑工程有限公司开挖班组，使用挖掘机对铁山坪复线隧道进口端右洞（里程YK7+806-YK7+808）掌子面进行一次排危找顶后，现场当班带班人员谭**到刚挖好的掌子面正下方查看上方岩面裂隙情况，做下一步支护工序开工前的安全确认检查时，拱顶左侧突然掉下一块坍体，面积约7.9㎡（长4.7m×宽1.7m），导致谭**头部和腿部被砸受伤，现场挖掘机驾驶人员（冉**）发现情况后立即向项目部当班安全员郑*报告，并电话通知重庆鹏能建筑工程有限公司负责人张**。郑*立即向隧道项目部进行汇报，4时50分左右，张**、刘**（劳务现场负责人）到达现场，郑*立即组织刘**、张**、冉**开始救援，5时左右将受伤人员移至事故区域外。约5时10分张**拨打120急救电话，5时20分将伤者运至洞外。5时40分120医务人员到达现场并进行抢救，经抢救无效于5时55分宣布死亡。
（四）事故现场情况
事故现场位置为铁山坪复线隧道进口端右洞YK7+806-YK7+808段，此段设计为Ⅳ级围岩普通复合式衬砌断面，施工方案要求分上、中、下三个台阶施工。方案规定：台阶长度3-6米、上台阶开挖高度2.5m-3.5m、开挖进尺2米、开挖跨度11.38m-13.82m。现场实际：上台阶开挖高度2.84m、开挖跨度12.8m、开挖循环进尺2.1m。事发前，谭**位于YK7+806-YK7+808左侧未支护区域；事发后，谭**被掉落石块掩埋，位于距拱顶中心左侧3.2m，安全帽离谭**砸伤地时约1.8m。
事故现场图如下：
图1事故现场模拟位置示意图
图2物体打击事故现场位置图
（五）人员伤亡和直接经济损失情况
此次事故造成谭**1人受伤，后经120现场抢救无效死亡。事故发生后，重庆鹏能建筑工程有限公司于7月2日与死者家属签订了赔偿协议，赔付谭**家属人民币167万元。
二、事故应急处置及评估情况
事故发生后，现场人员立即组织施救并拨打了120，事故相关单位立即启动了应急处置方案并报告了江北区应急局、市安管总站等有关部门，区公安分局、区住房城乡建委、铁山坪街道等单位通过联动系统得到了报告。上述单位接报后立即启动了突发事故应急预案，派工作人员赶赴事故现场，成立了善后小组，积极开展了善后及事故调查工作。经评估，在本次事故中，事故相关单位、政府有关部门及铁山坪街道将事故逐级上报，符合要求，应急响应快速，预案启动及时，应急措施得当。
三、事故原因分析
（一）直接原因
事故直接原因：谭**身为带班人员，安全意识淡薄、辨识风险能力不强、自身防护意识差，未按照教育培训、安全技术交
底和安全操作规程中的要求，爆破出渣后，在进行安全确认检查时未站在安全地点，盲目进入未支护区域观察，违章冒险作业，致其在本次事故中死亡。
（二）间接原因
1．安全教育培训不到位。重庆鹏能建筑工程有限公司未能有效提高谭**的安全意识和安全生产的相关知识，造成其在作业时对危险区域的认识和估计不足，冒险违章作业。违反了《安全生产法》第二十八条[1]规定。
2．安全管理制度落实不到位。重庆鹏能建筑工程有限公司未能有效教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度。未及时发现谭**违反安全操作规程。违反了《安全生产法》第四十四条[2]的规定。
[1] 《中华人民共和国安全生产法》第二十八条：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业...。
[2] 《中华人民共和国安全生产法》第四十四条：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。...
3．安全隐患排查不到位。重庆鹏能建筑工程有限公司法定代表人对该项目没有进行安全检查，没能发现和消除该公司在现场作业人员违反安全操作规程的安全隐患。违反了《安全生产法》第二十一条第五项[3]的规定。
四、对有关责任人员和责任单位的处理意见
（一）不予追究责任人员
谭**，男，身份证号：422823**********79，住址：湖北省巴东县**镇*村*组*号，违章冒险作业，未遵守其单位制定的《隧道施工开挖支护安全操作规程》第十章第二条、第五条[4]，冒险站在未支护区域下方进行观察，违反了《安全生产法》第五十七条的规定[5]，对本次事故负有直接责任，鉴于其已经死亡，不再追究其责任。
（二）对事故有关责任人员的行政处罚建议
张**，重庆鹏能建筑工程有限公司法定代表人，身份证号码：510230**********91，住址：重庆市*县*乡*村*组，对施工现场没有进行安全检查，违反了《安全生产法》第二十一条第五项的规定，对单位隐患消除不力，对本次事故负有责任。
[3] 《中华人民共和国安全生产法》第二十一条：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；
[4] 《隧道施工开挖支护安全操作规程》第十章： 二、隧道爆破后应采用机械进行找顶，然后采用人工处理；人工处理帮顶活石时，人要站在安全地时，并选好退路。五、敲帮问顶工作，...找顶人员必须站在安全地时进行，找顶处及石块滚落下方不得有人。
[5] 《安全生产法》第五十七条：第五十七条 从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。
建议区应急管理局按照有关规定给予行政处罚。
（三）对事故有关责任单位的行政处罚建议
重庆鹏能建筑工程有限公司，安全教育培训不到位、安全管理制度落实不到位，违反了《安全生产法》第二十八条、《安全生产法》第四十四条的规定，对本次事故负有责任。
建议区应急管理局按照有关规定给予行政处罚。
（四）监管部门履职情况
经查，重庆市建设工程施工安全管理总站作为行业监管部门，今年以来，组织开展了2022年秋冬季建筑施工消防安全专项检查、2023年建筑施工领域春节期间及节后复工安全生产专项检查、房屋市政工程安全隐患排查整治专项检查、房屋建筑和市政基础设施工程建筑起重机械专项检查、2023年重大事故隐患专项检查、特种作业人员专项检查等工作。市安管总站，自2023年1月起至6月，共计组织召开安全生产会议13次，对36余个市管项目开展了层级检查。印发有关专项检查、吸取事故教训和开展隐患排查的通知7次。有关监督员按照监督工作计划，对事故项目开展了5次安全检查，发现各类问题和安全隐患17项，均已督促责任单位整改销项，对存在的一般隐患或习惯性违章行为进行5次简易处罚，罚款0.5万元；对项目经理彭润民共记3分；监理总监邹安全记3分，专业监理师张艳平记1分。未发现重庆市建设工程施工安全管理总站相关监管人员履职不到位的情况。
经查，区住房城乡建委对该事故项目履行属地监管职责，一是组织召开了江北区2023年建设施工安全生产暨安全培训大会，辖区内市管项目参建单位有关负责人参加了会议，会议分析了当前的安全生产形势、剖析了现场安全管理存在的问题、解读了危大工程安全管理实施细则和生产安全重大事故隐患判定标准，要求企业树立红线意识；二是共对事故项目开展3次检查，除1次问题较轻微采用现场督促整改外，其余2次均根据检查情况发出限期整改要求。检查共提出问题8条，均及时跟进施工单位整改回复情况。未发现区住房城乡建委相关监管人员履职不到位的情况。
经查，铁山坪街道对该事故项目履行属地监管职责。一是街道党工委会、行政办公会学习传达市、区安全会议相关精神，学习习近平总书记关于安全生产工作、关于应急管理工作的重要论述4次，研究安全工作议题4个，党工委会听取安全生产与自然灾害防治工作汇报2次，召开火灾防控“除险清患”、重大事故隐患专项排查整治行动、烟花爆竹、“两会”安全工作等安全专题研究会议4次；二是制定了《铁山坪街道2023年安全生产监督检查计划》，并按计划开展检查，1-6月主要领导带队开展安全检查25家次，应急分管领导带队开展检查76家次，各班子成员、科室共计检查重点区域、企业单位等行业领域安全检查246家次，督促整改各类安全隐患问题83处，约谈企业4家、责令停产整顿2家。1-6月街道对辖区渝长复线等建筑工地开展安全检查63家次，对事故项目开展了安全检查3次，发现12处安全隐患，责令其立即整改；三是认真开展安全宣传工作，举办以“人人讲安全 个个会应急”为主题的安全宣讲活动2场，现场发放宣传手册1000余份。未发现铁山坪街道相关监管人员履职不到位的情况。
五、事故防范措施意见
为了避免和预防类似事故再次发生，上述事故相关单位应从此次事故中吸取血的教训，在以后的工作中，应从以下方面采取预防措施：
（一）认真贯彻执行“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，牢固树立“以人为本”的思想，把安全生产工作纳入重要议事日程。
（二）相关人员和单位要切实履行企业主体责任，健全安全生产责任制，加强安全教育培训，切实提高全员安全生产意识，强化作业现场安全管理工作，严格督促作业人员执行安全生产操作规程，严格落实隐患排查治理制度，及时发现和消除事故隐患，避免事故发生。
（三）区住房城乡建委和有关单位要加强警示教育，督促相关企业举一反三，强化对施工现场的安全管理。要进一步加大安全生产监管力度，指导和督促企业不断完善安全生产责任制，要采取有针对性的监督措施，有效落实企业主体责任，严防类似事故的发生。
“6·30”一般坍塌事故调查组
2023年8月16日
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