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江北大石坝重庆轨道交通4号线
西延伸段工程土建2标“6·6”一般车辆伤害事故调查报告
编制单位：江北区事故调查组
编制时间：2023年10月27日
目 录
一、事故基本情况
（一）事故相关单位
（二）工程概况及合同发包情况
（三）车辆情况
（四）驾驶员情况
（五）事故经过
（六）事故现场情况
（七）人员伤亡和直接经济损失情况
二、事故应急处置及评估情况
三、事故原因分析
四、对有关责任人员的处理意见
（一）不予追究责任人员
（二）建议追究刑事责任的人员
（三）企业主体责任落实情况
（四）监管部门履职情况
五、事故防范措施意见
江北大石坝重庆轨道交通4号线
西延伸段工程土建2标大石坝站开挖、支护
及混凝土工程“6·6”一般车辆伤害事故
调查报告
2023年6月6日21时15分许，在重庆市江北区重庆轨道交通4号线西延伸段工程土建2标大石坝站施工隧道内，发生一起车辆伤害事故，致现场工人张**受伤，经抢救无效死亡。直接经济损失175万元。
事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》、《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《重庆市安全生产条例》等有关法律法规之规定，成立了由区应急局牵头，市质安总站、区住房城乡建委、区公安分局、区总工会等为成员的江北大石坝重庆轨道交通4号线西延伸段工程土建2标大石坝站开挖、支护及混凝土工程“6·6”一般车辆伤害事故调查组（以下简称调查组），并邀请了区纪委监委机关、区人民检察院和大石坝街道派员参与事故调查工作。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过现场勘查、调查取证、综合分析，现已查明了事故原因、直接经济损失，认定了事故性质、责任单位及个人，并提出了处理意见及防范事故再次发生的措施建议。
经调查认定，江北大石坝重庆轨道交通4号线西延伸段工程土建2标大石坝站开挖、支护及混凝土工程“6·6”事故是一起因工人张**麻痹大意、忽视观察以及闽AH***6大型货车驾驶员李**在倒车过程中，忽视观察，未查明车后情况造成的一般车辆伤害生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故相关单位
2.监理单位：天津新亚太工程建设监理有限公司
4.劳务单位：四川坪坛建筑工程有限公司统一社会信用代码：915106**********76；类型：有限责任公司（自然人独资）；住所：四川省德阳市旌阳区*路*号*地块*幢第*层*号；法定代表人：杨**；注册资本：贰仟贰佰万元整；成立日期：2020年07月16日；营业期限：2020年07月16日至长期；经营范围：住宅装饰和装修；市政公用工程；电力工程；通信工程；地基基础工程；水利水电工程；河湖整治工程；桥梁工程；隧道工程；钢结构工程；建筑装修装饰工程；建筑机电安装工程；电子与智能化工程；石油化工工程；特种工程；消防设施工程；古建筑工程；城市及道路照明工程建筑；防水防腐保温工程；环保工程；建筑幕墙工程；机电工程；预拌混凝土工程；输变电工程；模板脚手架工程；建筑劳务分包（不含劳务派遣）；地质灾害治理服务；土地整理；机械设备经营租赁；销售建材；起重设备安装工程；公路工程施工。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）
四川坪坛建筑工程有限公司具有建筑业企业资质证书，证书编号：D3******96；有效期2025年10月10日；资质类别及等级：桥梁工程专业承包叁级，隧道工程专业承包叁级，河湖整治工程专业承包叁级，环保工程专业承包叁级，施工劳务不分等级。
（二）工程概况及合同发包情况
2021年3月，重庆市轨道交通（集团）有限公司与中国电力建设股份有限公司（联合体牵头人）签订了《重庆轨道交通4号线西延伸段工程施工总承包合同》，中国水利水电第七工程局有限公司作为联合体成员承接重庆轨道交通4号线西延伸段工程土建2标大石坝站建设。
2021年3月19日，中国水利水电第七工程局有限公司与四川坪坛建筑工程有限公司签订了《重庆轨道交通4号线西延伸段工程土建2标大石坝站开挖、支护及混凝土工程施工合同》。
项目名称：大石坝站开挖、支护及混凝土工程。
工程范围：重庆轨道交通4号线西延伸段工程土建2标大石坝站开挖、支护及混凝土工程，包含施工图纸及工程量清单所涉及的施工范围。
工程内容：土石方开挖、锚杆（锚索）钻孔、注浆、喷射混凝土、混凝土浇筑、结构钢筋制安等提供劳务。
四川坪坛建筑工程有限公司为履行合同，在该项目上任命项目经理、生产经理和技术负责人。并设置了技术部、安全部、计合部、后勤部、财务部、施工部。下辖有后勤、机电、普工、支护、钢筋、模板等6个班组。
（三）车辆情况
号牌号码：闽AH***6；品牌型号：红岩牌CQ3*******84；车辆类型：重型自卸货车；车辆识别代码：LZFF2**********91；发动机号码：16*******90；机动车所有人：罗**；登记住址：福建省福州市*区*小区*区*座*；注册日期：2019年9月24日；发证日期：2019年9月24日；档案编号：350*******01；核定载人数：2人；核定载质量：12840千克。实际使用人：四川坪坛建筑工程有限公司，并限于在该工地内进行渣土转运。该车于2022年9月18日由四川坪坛建筑工程有限公司出资，该公司员工林*与前车主王**签订购买协议，并上户到四川坪坛建筑工程有限公司驾驶员罗**名下。罗**离职时未将该车过户到四川坪坛建筑工程有限公司名下。
（四）驾驶员情况
李**，男，37岁，汉族，身份证号码：532122**********33，登记地址：云南省昭通市鲁甸县*镇*村*社*号，准驾车型：B2，档案编号：530*******84，初次领证日期：2011年12月19日，有效日期：2011年12月19日至2027年12月19日，该员为闽AH***6大型货车驾驶员。
（五）事故经过
2023年6月6日21时15分许，驾驶员李**驾驶闽AH***6大型货车（未载货）在重庆市江北区重庆轨道交通4号线西延伸段工程土建2标大石坝站施工隧道内，准备进行渣土场内倒运。在仰拱平台倒车过程中，现场工人张**突然进入事故车辆后方倒车路径上的水沟处洗雨靴，闽AH***6大型货车将张**撞倒碾压，现场工友拨打了120，十几分钟后，由于救护车未赶到事发现场，四川坪坛建筑工程有限公司用皮卡车将张**送到龙湖医院，经抢救无效于2023年6月6日22时34分因外伤性颅内出血死亡。工友（系家属）立即拨打110报警，随后公安机关到达事发现场实地调查，并封控现场、查看监控视频，对本次事故进行了调查取证。
（六）事故现场情况
事发现场位于重庆市江北区重庆轨道交通4号线西延伸段工程土建2标大石坝站施工隧道内仰拱平台中间水沟旁。张**倒在闽AH***6重型自卸货车旁，身上穿着工作服，头上戴着安全帽，人已经昏迷。仰拱平台长约100米，宽约22米，高约18米，仰拱平台的地面是平整、硬化、无障碍物的混凝土地面，仰拱平台照明、视线良好，事发地点附近的二衬台车下部内侧贴有“当心车辆”的警示标志。
（七）人员伤亡和直接经济损失情况
此次事故造成张**1人受伤，后经抢救无效死亡。四川坪坛建筑工程有限公司于6月12日与死者家属签订了赔偿协议，赔付张**家属175万元。
二、事故应急处置及评估情况
事故发生后，现场人员立即组织施救并拨打了120，事故相关单位立即启动了应急处置方案并报告了区公安分局大石坝派出所。江北区大石坝派出所接报后立即指派人员到达事发现场实地调查，并封控现场、查看监控视频，对本次事件进行了调查取证，立即启动了突发事故应急预案，成立了善后小组，积极开展善后及事故调查工作。经评估，应急响应快速，预案启动及时，应急措施得当。
三、事故原因分析
事故发生后，区公安分局大石坝派出所对事故展开了调查，并委托相关司法鉴定所进行了检验鉴定。
重庆市正港司法鉴定中心司法鉴定意见书（重庆市正港司法鉴定中心﹝2023﹞痕鉴字第*号）鉴定意见：被鉴定车辆闽AH***6大型货车的前风窗玻璃完整，间接视野装置（左右后视镜及下视镜）设置完整；该车转向、传动、行驶、制动系统性能有效；该车后下部防护装置缺失，左后尾部倒车灯线路断损不能点亮，右后倒车信号灯缺失。存在不符合国家标准GB7258-2017《机动车运行安全技术条件》中相关规定。
四川坪坛建筑工程有限公司根据市安管总站和区住房城乡建委的要求，将公司所属车辆加装了倒车影像和倒车提示音。并加装了常亮的倒车LED灯。
调查组对该事故开展了调查，经调查认为，在该事故中，一是现场工人张**麻痹大意，在未观察周围环境的情况下，突然进入事故车辆后方倒车路径上的水沟处洗雨靴。二是李**驾驶闽AH***6大型货车倒车过程中，未认真观察后视镜和倒车影像，未查明车后情况。导致事故发生，致使张**被撞倒碾压受伤，经抢救无效死亡。
四、对有关责任人员的处理意见
（一）不予追究责任人员
张**，男，身份证号：510821**********16，住址：四川省旺苍县*镇*村*组*号，工作时麻痹大意，在未观察周围环境的情况下，突然进入正在倒车的闽AH***6大型货车后方倒车路径上的水沟处洗雨靴。违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条的规定[1]，对本次事故负有直接责任。
鉴于其已经死亡，不再追究其责任。
（二）建议追究刑事责任的人员
李**，闽AH***6大型货车驾驶员。其在重庆市江北区重庆轨道交通4号线西延伸段工程土建2标大石坝站施工隧道内，驾驶闽AH***6大型货车倒车过程中，未认真观察后视镜和倒车影像，未查明车后情况。导致事故发生，致使张**被撞倒碾压受伤，经抢无效死亡。违反了四川坪坛建筑工程有限公司制定的《自卸货车安全操作规程》第11条[2] 和《中华人民共和国安全生产法》第五十七条之规定，对本次事故负有责任。
建议由司法机关按相关规定进行处理。
（三）企业主体责任落实情况
经查，四川坪坛建筑工程有限公司作为车辆所有人和劳务分包单位，对员工进行了三级安全教育培训和日常安全教育培训并进行了考核，给员工下发了《岗位危险告知书》。对员工进行了安全技术交底。建立了安全风险分级管控制度，按照安全风险分级采取相应的管控措施。建立并落实了安全隐患排查制度，建立了安全隐患台账。施工现场张贴有警示标志，并安排了现场管理人员。制定了《工程机械车辆安全管理规定》和《自卸货车安全操作规
[1]《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。
[2]《自卸货车安全操作规程》第11条：当自卸货车倒车时，应时刻关注后视镜及倒车影像，开启倒车灯和警示灯，视线不良时应设专人指挥。
程》，其中明确自卸货车倒车时，驾驶员应时刻关注后视镜和倒车影像。未发现四川坪坛建筑工程有限公司在本次事故中存在违法行为。
（四）监管部门履职情况
经查，重庆市建设工程施工安全管理总站对该事故项目履行行业监管职责，2023年1月1日起至事故发生，已对重庆轨道交通4号线西延伸段土建2标累计开展8次检查（包括专门聘请市住建委专家库专家进行联合检查），除2次问题较轻微采用现场督促整改外，其余6次均根据检查情况发出限期整改要求。检查共提出隐患问题19余条，均及时跟进施工单位整改回复情况。未发现重庆市建设工程施工安全管理总站相关监管人员履职不到位的情况。
经查，区住房城乡建委对该事故项目履行属地监管职责，一是组织召开了江北区2023年建设施工安全生产暨安全培训大会，辖区内市管项目参建单位有关负责人参加了会议，会议分析了当前的安全生产形势、剖析了现场安全管理存在的问题、解读了《重庆市危险性较大分部分项工程安全管理实施细则（2022年版）》和《房屋市政工程生产安全重大事故隐患判定标准（2022年版）》，并对今年抓紧抓实安全生产工作做了具体的工作部署，并制定了《2023年度住房城乡建设安全生产监督检查工作计划》。二是对重庆轨道交通4号线西延伸段土建2标累计开展2次检查，对发现的问题要求施工单位及时进行整改，并跟进施工单位整改回复情况。未发现区住房城乡建委相关监管人员履职不到位的情况。
经查，大石坝街道对该事故项目履行属地监管职责。一是街道党工委会、行政办公会专题讨论安全生产工作。街道主要负责人共主持召开安全生产与自然灾害防治工作会15次，其中召开党工委会议3次，解决安全生产与自然灾害重点工作、突出问题6个，召开行政办公会3次，解决安全生产与自然灾害重点工作、突出问题3个。二是与“一岗双责”科室、社区、企业签订安全生产责任书60份。三是制定了《2023年安全生产与自然灾害监督检查计划》、《关于印发〈开展重大事故隐患专项排查整治2023行动实施方案〉的通知》等相关文件共计9个。组织辖区重点单位参与安全宣讲会、培训会10次。针对辖区重点安全隐患召开协调会、整治会和约谈会20次。四是在人流密集处开展了18场安全宣传活动和6场应急演练，累计分发宣传横幅、海报、通告等各类宣传资料、宣传品约150000余份。通过救援站LED大屏循环播放各类安全宣传视频，车载小喇叭循环喊话和及时转发安全提示短信。五是街道“一岗双责”科室共对监管单位开展执法检查141家次，排查隐患435个，下达责令整改通知书96份。检查九小场所74家，排查隐患56个，下发责令整改通知书40份。未发现大石坝街道相关监管人员履职不到位的情况。
五、事故防范措施意见
为了避免和预防类似事故再次发生，上述事故相关单位应从此次事故中吸取血的教训，在以后的工作中，应从以下方面采取预防措施：
（一）认真贯彻执行“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，牢固树立“以人为本”的思想，把安全生产工作纳入重要议事日程。
（二）相关单位要切实履行企业主体责任，加强安全教育培训，切实提高全员安全生产意识，进一步强化作业现场安全管理工作，严格督促作业人员执行安全生产操作规程，避免事故发生。
（三）行业主管部门要采取有针对性的监督措施，进一步加大安全生产监管力度，指导和督促企业不断完善安全生产责任制，有效落实企业主体责任。要加强警示教育，督促监管对象举一反三，严格按照相关法律、法规，强化施工现场安全管理和隐患排查治理，严防类似事故的发生。
“6·6”一般车辆伤害事故调查组
2023年10月27日
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