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江北鱼嘴重庆世伦工业设备安装有限公司“8·26”一般机械伤害事故调查报告
编制单位：江北区事故调查组
编制时间：2023年11月22日
目 录
一、事故基本情况
（一）事故单位情况
（二）工程概况及合同发包情况
（三）事故经过
（四）事故现场情况
（五）人员伤亡和直接经济损失情况
二、事故应急处置及评估情况
三、事故原因分析
（一）直接原因
（二）间接原因
（三）事故调查中发现的其他问题。
四、对有关责任人员和责任单位的处理意见
（一）建议追究刑事责任的人员
（二）对事故有关责任人员的行政处罚建议
（三）对事故有关责任单位的行政处罚建议
（四）建议作出检查的单位
（五）其他处理建议
（六）监管部门履职情况
五、事故防范措施意见
2023年8月26日16时13分许，在重庆市江北区鱼嘴镇果园港，重庆世伦工业设备安装有限公司开展重庆港果园港区新增坑道皮带机项目作业过程中，发生一起机械伤害事故，造成现场作业人员涂**当场死亡。直接经济损失125万元。
事故发生后，根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《重庆市安全生产条例》等有关法律法规之规定，成立了由江北区应急管理局牵头，区交通局、区总工会、长江航运公安局重庆分局等为成员的江北鱼嘴重庆世伦工业设备安装有限公司“8·26”一般机械伤害事故调查组（以下简称调查组），并邀请了区纪委监委机关、区人民检察院和鱼嘴镇派员参与事故调查工作。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过现场勘查、调查取证、综合分析，现已查明了事故原因和直接经济损失情况，认定了事故性质、责任单位及个人，并提出了处理意见及防范事故再次发生的措施建议。
经调查认定，江北鱼嘴重庆世伦工业设备安装有限公司“8·26”一般机械伤害事故是一起因违规组织从业人员作业造成的一般生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：
（一）事故相关单位
1. 重庆果园港埠有限公司（发包单位），统一社会信用代码：915000**********19；类型：有限责任公司（法人独资）；法定代表人：张**；注册资本：壹拾壹亿陆仟贰佰贰拾万元整；成立日期：2007年11月06日；注册地址：重庆市江北区*镇*路*号；经营范围：一般项目：普通货运（按道路运输经营许可证核定的事项及期限从事经营）；货物装卸：人力搬运服务；仓储服务（不含危险化学品仓储）；房屋租赁；货运代理；港口机械设备租赁、维修；票据式经营：易制爆：硫磺。【依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。
2. 重庆世伦工业设备安装有限公司（承包单位），统一社会信用代码：915001**********0H；类型：有限责任公司；法定代表人：张**；注册资本：壹仟伍佰万元整；成立日期：2004年02月19日；注册地址：重庆市九龙坡区杨家坪*村*号*幢*号；营业期限：2004年02月19日至永久；经营范围：销售：机电设备、空调设备；空调安装、消防设备安装（以上项目涉及资质的凭资质证执业）；机电设备安装工程专业承包叁级。**【以上经营范围依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动】
重庆世伦工业设备安装有限公司具有重庆市九龙坡区住房城乡建委颁发的《建筑业企业资质证书》证书编号：D3******72；有效期：2023年12月31日。资质类别及等级：建筑机电安装工程专业承包叁级。重庆市住房城乡建委颁发的《安全生产许可证》，许可范围：建筑施工，有效期2021年06月23日至2024年06月22日。
（二）工程概况及合同发包情况
1. 工程名称：重庆港果园港区新增坑道皮带机项目
2. 工程承包范围：针对坑道带式输送机的卸车及装车的设计、制造、安装、调试、验收、质保、售后服务等。
3. 合同发包情况：重庆果园港埠有限公司于2023年8月21日，将重庆港果园港区新增坑道皮带机项目发包给重庆世伦工业设备安装有限公司，合同金额为壹佰贰拾叁万捌仟伍佰陆拾元整；合同工期为合同签订后90天。
（三）事故经过
2023年8月26日（星期六）7时30分许，重庆世伦工业设备安装有限公司涉事项目负责人赖*带领骆**、代**、涂**三人到达重庆果园港埠有限公司皮带机运行部翻车线廊道X2皮带机进行导料板安装工作。于11时30分许,完成了X2皮带机一侧的导料板安装后下班。皮带机运行部巡视班组于13时30分至14时00分许，在X1皮带机启动前进行了现场巡视，未发现安全隐患。15时许，赖*又带领骆**、代**、涂**三人到达皮带机运行部翻车线廊道继续进行X2皮带机另一侧导料板的安装工作，16时7分许，赖*因需要安排作业人员上输送皮带安装导料板，电话联系生产指挥中心，告知对方需在X1皮带机上安装导料板，需要X1皮带机停止工作30分钟（赖*将X2皮带机误认为X1皮带机）。当时两条皮带机都是处于停止状态，生产指挥中心工作人员陈**因为X1皮带机堵料正处于停止状态，便同意了赖*上X1皮带机进行作业的请求，并通知了皮带机运行部中控室的皮带机司机（中控员）梁**。赖*得到陈**同意后，于16时10分许，指挥骆**、代**、涂**上到X2皮带机进行导料板安装工作，16时13分许，赖*隐隐约约听到远处有皮带机要启动的警示喇叭音，担心皮带机要启动，立即叫三人离开皮带机，骆**、代**二人迅速离开了皮带机，但涂**未及时离开，被启动后的皮带带倒在皮带上，同时又被导料板压住，先是随已运行的皮带掉入距离事发位置约20米的翻车机分叉漏斗，坠落高度约6米，又随翻车机分叉漏斗下方的皮带从T2-12转运站继续传送，经中控室急停皮带机后，在T2-10转运站发现涂**，传送距离约800米，事故发生后，赖*立即给重庆果园港埠有限公司生产指挥中心报告情况，并拨打了120急救电话，120医生到达现场后，经检查，确认涂**已死亡。
（四）事故现场情况
事故现场位于重庆果园港埠有限公司皮带机运行部翻车机廊道，该廊道有X1、X2两条皮带机线，两条皮带机线之间间隔1.6米，事发位置位于X2皮带机距离翻车机分叉漏斗约20米处，廊道有灯光照明，皮带机沿线有急停装置，现场有警示喇叭，皮带机运行速度为3.15米/秒，导料板长150cm，宽56cm，重88斤。现场图如下：
（五）人员伤亡和直接经济损失情况
涂**，男，55岁，身份证号码：510224**********94，家庭住址：重庆市渝北区*路*巷*号*单元*，在本次事故中死亡。重庆世伦工业设备安装有限公司代表温**于8月27日与死者家属签订了赔偿协议，直接经济损失125万元。
二、事故应急处置及评估情况
事故发生后，现场人员立即组织施救，拨打了120并向相关职能部门进行了报告，事故相关单位立即启动了应急处置方案，长江航运公安局重庆分局鱼嘴派出所、区应急局、区交通局、鱼嘴镇等单位通过联动系统得到了报告。
上述单位接报后立即启动了突发事故应急预案，派工作人员赶赴事故现场，成立了善后小组，积极开展了善后及事故调查工作。
经评估，在本次事故中，事故相关单位、政府有关部门及鱼嘴镇事故信息逐级上报符合要求，应急响应快速，预案启动及时，应急措施得当。
三、事故原因分析
（一）直接原因分析
重庆世伦工业设备安装有限公司涉事项目负责人赖*，违规组织从业人员作业：一是未按规定作业前向重庆果园港埠有限公司设备部报作业票，进入皮带线作业现场前，也未将当天的作业计划向皮运部巡视人员报备；二是在未分清X1、X2皮带机的情况下，指挥涂**等三名作业人员上X2皮带机作业，并向生产指挥中心将X2皮带机误报为X1皮带机。导致皮带机运行部不知道X2皮带机上有人作业，未安排安全管理人员到现场检查和协调，启动皮带机时将涂**带倒在传送皮带上，从T2-12转运站传送到T2-10转运站，传送过程中造成涂**多处骨折、胸腔塌陷，经120医生现场检查，确认涂**已死亡。
（二）间接原因分析
重庆世伦工业设备安装有限公司，作为施工单位，未严格落实安全生产主体责任：
1. 未组织相关作业人员进行安全教育培训和安全技术交底。
2. 未及时发现并消除赖*未向重庆果园港埠有限公司设备部报作业票开展作业，进入皮带线作业现场前，也未将当天的作业计划向皮运部巡视人员报备的安全隐患。因赖*未向设备部报作业票，导致重庆果园港埠有限公司不了解赖*当天的工作内容，未安排安全管理人员到现场检查和协调。
（三）事故调查中发现的其他问题
重庆果园港埠有限公司存在以下问题：
1. 未认真核实赖*带领作业人员进入皮运部作业区域从事皮带机导料板安装工作前，是否向重庆果园港埠有限公司设备部报作业票；
2. 安全技术交底实效性不强。设备部郑*对赖*开展了安全技术交底，但赖*未完全掌握《新增坑道皮带作业安全交底告知书》内容。
四、对有关责任人员和责任单位的处理意见
（一）建议追究刑事责任的人员
赖*，重庆世伦工业设备安装有限公司涉事项目负责人兼安全员。未严格履行岗位安全管理责任：一是违规组织从业人员作业。1.未向重庆果园港埠有限公司设备部报作业票；2.进入皮带线作业现场前，未将当天的作业计划向皮运部巡视人员报备；3.在未分清X1、X2皮带机的情况下，指挥涂**等三名作业人员上X2皮带机作业；4.将X2皮带机向生产指挥中心误报为X1皮带机；二是未组织从业人员开展安全教育培训和安全技术交底工作；三是未及时发现未向重庆果园港埠有限公司设备部报作业票开展作业存在的安全隐患。其行为违反《果园港埠公司外委施工单位安全管理制度》第六条第四项[1]、第十条第一项[2]，《新增坑道皮带作业安全交底告知书》第四条[3]，《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第二项、第五项[4]规定，对本次事故发生负有责任，其行为涉嫌重大责任事故罪。
建议由司法机关依法追究刑事责任。
（二）对事故有关责任人员的行政处罚建议
张**，重庆世伦工业设备安装有限公司法定代表人、主要负责人兼安全生产负责人。未严格履行岗位安全管理责任：一是未组织制定安全生产教育和培训计划，未组织实施安全生产教育培训工作；二是未及时发现并消除事故隐患：1.赖*未向重庆果园港埠有限公司设备部报作业票开展作业；2.进入皮带线作业现场前，未将当天的作业计划向皮运部巡视人员报备；3.未对作业人员进行安全教育培训、安全技术交底。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三项、第五项[5]规定，对本次事故发生负有责任。
[1]《果园港埠公司外委施工单位安全管理制度》第六条第四项:外委作业前，外委单位须提交外委作业的计划项目、作业时间、作业地点、具体参与人员等信息的作业票到相关职能部门，由相关职能部门组织通知生产指挥中心、安全生态环境部、属地管理部门和外委单位，要求上述5方审核并签字确认。
[2]《果园港埠公司外委施工单位安全管理制度》第十条第一项:外委施工单位队伍进入工作现场，必须按规定进行危险作业申请，经公司主管部门同意后，方可办理相关作业票进行施工；属于非危险作业的施工，由主管部门进行安全告知方可作业。严禁未经许可擅自施工。
[3]《新增坑道皮带作业安全交底告知书》第四条：进入皮带线作业场所前，需要把当天的作业计划报给皮运部巡视人员，且需要给调度室023-67584103报备。
[4]《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第二项、第五项：（二）组织或参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。
[5]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三项、第五项:（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。
建议由区应急局按照有关规定给予行政处罚。
（三）对事故有关责任单位的行政处罚建议
重庆世伦工业设备安装有限公司，作为承包单位，未严格落实安全生产主体责任：一是未组织相关作业人员进行安全教育培
训和安全技术交底；二是未及时发现并消除赖*未向重庆果园港埠有限公司设备部报作业票开展作业和进入皮带线作业现场前，未将当天的作业计划向皮运部巡视人员报备的安全隐患。其行为违反《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四款[6]、第四十一条第二款[7]、第四十四条第一款[8]，对本次事故发生负有责任。
建议由区应急局按照有关规定给予行政处罚。
（四）建议作出检查的单位
重庆果园港埠有限公司，作为发包单位，存在以下问题：一是未认真核实赖*带领作业人员进入皮运部作业区域从事皮带机导料板安装工作前，是否向重庆园港埠有限公司设备部报作业票；二是安全技术交底实效性不强。设备部郑*对赖*开展了安全技术交底，但赖*未完全掌握《新增坑道皮带作业安全交底告知书》内容。
[6]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款、第四款:(一)生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业；（四）生产经营单位应当建立安全生产教育和培训档案，如实记录安全生产教育和培训的时间、内容、参加人员以及考试结果等情况。
[7]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。...。
[8]《中华人民共和国安全生产法》第四十四条第一款：生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施。
建议责成重庆果园港埠有限公司向重庆港股份有限公司作出书面检查。
（五）其他处理建议
针对本次事故调查发现的其他问题，建议由重庆果园港埠有限公司按照公司规定对相关人员作出处理。
（六）监管部门履职情况
经查，区交通局作为行业监管部门，一是组织召开局党委会习近平总书记关于安全生产、应急管理工作的重要论述进行了传达学习，并研究安全工作议题；二是组织召开了各类安全专题会议；三是每月召开“区交通局安全生产委员会例会”推进重点难点工作；四是主要领导和分管领导带队开展了安全检查；五是各科室、中心按照《2023年度安全生产监督检查计划》开展了安全检查和隐患排查；六是对普通港口企业、水路运输企业进行一年一次全覆盖检查。5月29日区港航事务中心带领第三方检查服务机构对重庆果园港埠有限公司作业区开展了安全环保检查，发现隐患6个，已整改完成；七是开展了安全宣传和教育培训工作。未发现监管履职不到位的情况。
经查，鱼嘴镇对该事故项目履行属地监管职责。一是结合党委会、镇长办公会、中心组学习等契机，传达贯彻习近平总书记关于安全生产和自然灾害防治工作重要指示批示精神，并部署安全生产和自然灾害防治工作；二是镇主要领导和其他班子成员，组织召开了安全生产相关会议，并带队开展安全检查；三是按照《鱼嘴镇2023年度安全生产监督检查计划》开展了监督检查；四是2023年7月7日鱼嘴镇组织召开辖区三季度安委会（扩大）会议，邀请果园港建设公司和果园港枢纽公司参会，要求做好两江四岸公共空间安全管理，园区、港区开展隐患自查，防微杜渐，做好事故防范；五是开展了“5·12”防灾减灾宣传、安全生产月宣传、道路交通安全宣传等宣传工作。未发现监管履职不到位的情况。
五、事故防范措施意见
为了避免和预防类似事故再次发生，上述事故相关单位应从此次事故中吸取血的教训，在以后的工作中，应从以下方面采取预防措施：
（一）相关行业部门和属地镇街要认真学习贯彻习近平总书记关于安全生产的重要指示精神和市委市政府、区委区政府关于安全生产工作的部署要求，压实行业和属地监管责任，督促各类生产经营单位严格落实各单位安全生产主体责任，加强风险辨识管控和隐患排查治理，严防类似事故再次发生，确保人民群众生命财产安全。
（二）相关人员和单位要切实履行企业主体责任，健全安全生产责任制，完善各项安全管理制度、措施，加强安全教育培训，切实提高全员安全生产意识，强化作业现场安全管理工作，严格督促作业人员执行安全生产操作规程，严格落实隐患排查治理制度，及时发现和消除事故隐患，避免事故发生。
江北鱼嘴重庆世伦工业设备安装有限公司
“8·26”一般机械伤害事故调查组
2023年11月22日
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