江北鱼嘴重庆凯迪来新材料科技有限公司“5·10”一般物体打击事故调查报告

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日期：2024-09-21

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目　录

一、事故基本情况

（一）事故相关单位情况

（二）事故经过

（三）事故现场情况

（四）事故造成的人员伤亡和直接经济损失

二、事故应急处置及评估情况

三、事故原因分析

（一）直接原因

（二）间接原因

四、对有关责任人员和责任单位的处理意见

（一）不予追究责任人员

（二）建议给予行政处罚的个人

（三）建议给予行政处罚的单位

（四）其他处理建议

（五）监管部门履职情况

五、事故防范措施意见

江北鱼嘴重庆凯迪来新材料科技有限公司“5·10”一般物体打击事故调查报告

2024年5月10日1时52分许，在江北区鱼嘴镇长美路103号5#厂房，重庆凯迪来新材料科技有限公司员工唐**，在厂房三楼利用液压升降平台运输移动货架时，发生一起物体打击事故，导致作业工人唐**死亡，直接经济损失**万元。

事故发生后，江北区人民政府根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《重庆市安全生产条例》等有关法律法规之规定，成立了由江北区应急管理局牵头，区政府办、区公安分局、区经济信息委、区总工会等单位为成员的江北鱼嘴重庆凯迪来新材料科技有限公司“5·10”一般物体打击事故调查组（以下简称调查组），邀请区检察院、鱼嘴镇派员参与事故调查工作，并聘请了重庆市应急管理专家组的专家对事故的直接原因进行了调查。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质、责任单位及个人，并提出了处理意见及防范事故再次发生的措施建议。

经调查认定，江北鱼嘴重庆凯迪来新材料科技有限公司“5·10”一般物体打击事故是一起因企业安全隐患排查不到位，作业人员违规操作，安全教育培训不到位，安全管理制度缺失造成的一般生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：

一、事故基本情况

（一）事故相关单位情况

重庆凯迪来新材料科技有限公司，统一社会信用代码：91500105MA605CMQ08；类型：有限责任公司（法人独资）；法定代表人：王小川；注册资本：伍佰万元整；成立日期：2018年11月7日；住所：重庆市江北区鱼嘴镇长美路103号2#厂房；经营范围：一般项目：新材料技术研发、技术服务；计算机软硬件开发、销售；家用电器零部件、模具、机械设备及配件的研发、生产、销售。**[依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动]（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）。

（二）事故经过

2024年5月10日1时52分许，重庆凯迪来新材料科技有限公司仓库搬运工唐**独自在公司厂房三楼运货，液压升降平台有上下两层，一次运送两台货架。他将停在三楼的液压升降平台内的移动货架从一层平台移出，由于一层平台比三楼安全层门边沿低了5厘米左右，导致移动货架轮子卡在三楼安全层门边沿出不来（货架重约200公斤），唐**见货架拉不出来，于是反复去开启平台开关，平台下降后，由于货架边缘卡在三楼安全层门边沿，平台在下降过程中货架的顶部顶住了一层平台上方顶部，造成整个液压平台被卡住不动，在大约30秒后，唐**见状又用双手去推货架，货架与安全层门边缘卡住的地方松动，平台二层和货架底部猛然下落，打击到唐**头部，唐**随之匍匐倒地，平台二层和货架将他头部挤压在安全层门边沿与平台二层及货架顶部之间，唐**挣扎了一下从中脱出，跑向三楼旁边的收货平台，在收货平台处昏迷倒地，工友拨打了120，120在2时10分许到达，宣布唐**已无生命体征。

图1：三楼液压升降平台与安全层门边缘

（三）事故现场情况

事发地点位于江北区鱼嘴长美路103号5#厂房第三层，厂房内第三层电梯井门口，电梯井内安装了液压升降平台，用于从一楼到三楼转运装有产品的移动货架。

图2：三楼液压升降平台

图3：安全层门限位开关

（四）事故造成的人员伤亡和直接经济损失

死者唐**，男，18岁，身份证号码：511721**********53，户籍住址：四川达州市**区**街道**号附**号，在本次事故中死亡。事故发生后，重庆凯迪来新材料科技有限公司于5月12日与死者家属签订了善后赔偿协议，赔付人民币**万元。

二、事故应急处置及评估情况

事故发生后，事故单位立即启动了应急预案，现场人员立即组织救援，拨打了120并向相关职能部门进行了报告，区公安分局、区应急管理局、鱼嘴镇等单位通过联动系统得到了报告，立即启动了突发生产安全事故应急预案，安排工作人员赶赴事故现场，组织指挥开展现场救援、事故调查和善后等工作。

经评估，在本次事故中，事故相关单位、政府有关部门及鱼嘴镇将事故信息逐级上报符合要求，应急响应快速，预案启动及时，应急措施得当。

三、事故原因分析

（一）直接原因

液压升降平台的安全层门的限位开关被人为短接，造成安全层门的安全互锁装置失效，使楼层安全防护门不能与液压升降平台主机互锁，2024年5月8日22时02分，仓库搬运工钟**为了作业方便，将三楼安全层门的限位开关用胶带进行短接，直至5月10日事故发生前，安全层门处于被短接状态。唐**在使用液压升降平台时，由于货架与地面不齐，无法将货架从平台拉出，在此故障状态下，唐**并未向相关人员报告设备故障情况，仍然连续多次拉拽货架，在安全防护门开启的状态下，按动-3层按钮试图下降平台，由于平台在下降过程中，二层平台底部与卡住的货架顶部发生支撑，导致平台无法下降，此时唐**又去推动货架，使货架与安全层门边缘发生松动，导致平台猛然下落，唐**头部受到下落的平台二层和货架打击后受伤死亡，导致事故发生。唐**的行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十九条[1]之规定。

（二）间接原因

1.安全生产教育和培训不到位。唐**于5月7日由生产部门调到仓库上班后，重庆凯迪来新材料科技有限公司没有按照规定组织对其进行专门的安全教育和培训，便让其上岗作业，导致唐**的生产安全意识淡薄，对作业场所存在的风险认识不足，不具备相关的安全知识，在新安装液压升降平台后，未对其进行专门安全生产教育和培训，造成唐**没有掌握新设备的安全特性，不具备必要的安全生产知识。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款[2]、第二十九条[3]之规定。

[1]《中华人民共和国安全生产法》第五十九条：从业人员发现事故隐患或者其他不安全因素，应当立即向现场安全生产管理人员或者本单位负责人报告；接到报告的人员应当及时予以处理。

[2]《中华人民共和国安全生产法》]第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业。

2.作业现场安全隐患排查不到位。重庆凯迪来新材料科技有限公司在白班工作期间，安排了管理人员进行现场巡查，但在夜班期间未安排安全管理人员对仓库作业区进行安全隐患排查，未及时发现三楼液压升降平台安全防护门限位开关被人为短接的隐患，造成液压升降平台在夜班工作期间有生产安全隐患，存在人的不安全行为和物的不安全状态。违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款[4]、第四十六条第一款[5]之规定。

3.安全生产制度不健全。重庆凯迪来新材料科技有限公司针对仓库作业区域未制定相应的安全管理制度和岗位操作规程，在液压升降平台安装完成后也未制定相应的安全操作规程，造成仓库作业工人在进行搬运作业时没有正确的操作程序，凭经验作业，导致该岗位的作业安全无法得到保障，在使用该液压升降平台

[3]《中华人民共和国安全生产法》第二十九条：生产经营单位采用新工艺、新技术、新材料或者使用新设备，必须了解、掌握其安全技术特性，采取有效的安全防护措施，并对从业人员进行专门的安全生产教育和培训。

[4]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。

[5] 《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款：生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人，有关负责人应当及时处理。检查及处理情况应当如实记录在案。生产经营单位的安全生产管理人员在检查中发现重大事故隐患，依照前款规定向本单位有关负责人报告，有关负责人不及时处理的，安全生产管理人员可以向负有安全生产监督管理职责的主管部门报告，接到报告的部门应当依法及时处理。

时，由于没有相关的安全操作规程指引，存在不安全因素。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项[6]之规定。

四、对有关责任人员和责任单位的处理意见

（一）不予追究责任人员

唐**在平台发生故障时没有及时上报故障，连续拉拽货

架，导致事故发生，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十九条，对本次事故发生负有责任。

鉴其在本次事故中已死亡，建议免予追究其责任。

（二）建议给予行政处罚的个人

1.王**，重庆凯迪来新材料科技有限公司的法定代表人兼公司总经理，在公司日常安全管理过程中，安全管理制度缺失，督促、检查本单位的安全生产工作不到位，未及时消除生产安全事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项和第五项[7]之规定，对本次事故发生负有责任。

建议由区应急管理局按照有关规定给予行政处罚。

2.周*，重庆凯迪来新材料科技有限公司的安全员，未严格履行岗位安全管理责任，唐**进入凯迪莱公司后，周*作为安全员，未对唐**组织安全教育培训，便安排其上岗作业。在液压升降平台安装完成投入使用后，周*未对液压升降平台进

[6]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项：生产经营单位的主要负责人对本单位安全生产工作负有下列职责：（二）组织制定并实施本单位安全生产规章制度和操作规程；

[7]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第五项：（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。

行安全检查，未有效督促、检查涉事项目安全生产工作，未及时发现和消除平台安全层门开关被短接的安全隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第二项、第五项[8]之规定，对本次事故发生负有责任。

建议由区应急管理局按照有关规定给予行政处罚。

3.祝*，作为重庆凯迪来新材料科技有限公司仓库管理，负责整个仓库区域的工作，在5月6日上午发现液压升降平台安全层门限位开关被人为短接，对该情况进行了制止和恢复，并通过微信群告知了白班工作人员，但未传达至夜班工作人员。5月8日22时又被人短接，造成夜班人员在使用液压升降平台运送货架时平台带病工作，形成了安全隐患，其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第一款之规定，对本次事故发生负有责任。

建议由区应急管理局按照有关规定给予行政处罚。

（三）建议给予行政处罚的单位

重庆凯迪来新材料科技有限公司，未严格落实安全生产主体责任，一是安全生产教育和培训不到位；二是作业现场安全隐患排查不到位。三是安全生产制度不健全。未及时发现和消除液压升降平台被人为短接的安全隐患。其行为违反了《中华人民共和

国安全生产法》第二十八条第一款、第四十一条第二款之规定，

[8]《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第二项和第五项:生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：(二)组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。

对本次事故发生负有责任。

建议由区应急管理局按照有关规定给予行政处罚。

（四）其他处理建议

钟**，重庆凯迪来新材料科技有限公司搬运工，长期上夜

班。在夜班上班期间，为了作业方便，对仓库三楼液压升降平台的安全层门限位开关进行短接，为设备的运行留下隐患，对事故的发生起到一定的作用。

建议由重庆凯迪来新材料科技有限公司按照公司内部制度做出相关处理。

（五）监管部门履职情况

经查，区经济信息委作为行业主管部门，一是制定并发布了

区经济信息委安全生产自然灾害防治工作清单和任务清单；二是主要领导主持召开党委会议研究部署安全生产工作7次，主要领导、分管领导主持召开安全专题工作会3次，安排部署工业安全

监管及工业企业安全执法相关工作；三是开展领导带队安全检查

，班子各领导干部坚持每月至少带队安全检查1次，截至2024年5月，领导带队检查共计15家次；四是落实安全生产履职一本账工作，自该系统上线以来，按工作计划定期在系统上对全委年度、季度、月度安全生产履职工作进行统计、晾晒；五是按照《2024年安全生产监督检查计划》开展了监督检查；六是对街镇、园区工贸行业安全生产工作进行了指导；七是采取多形式开展了安全生产宣传。未发现相关监管人员监管履职不到位的情况。

经查，鱼嘴镇作为属地监管单位，一是在每次党委会议上设置固定议题开展专题安全风险研判，听取安全工作开展情况报告，研判解决重要安全问题，按照相关管理制度落实风险隐患双重防控措施；二是分管领导每季度向党委会议汇报1次安全生产履职情况，及时研究解决安全生产问题；三是主要领导和各班子成员均按要求带队开展了安全生产检查；四是全面推行“九小场所”安全“码”上监管平台的运用；五是按照《鱼嘴镇2024年度安全生产监督检查计划》开展了监督检查；六是凯迪来公司已纳入安全生产监管范围，并已按计划开展了常态监管；七是采取多形式开展了安全生产宣传。未发现相关监管人员监管履职不到位的情况。

五、事故防范措施意见

为了避免和预防类似事故再次发生，上述事故相关单位应从此次事故中吸取血的教训，在以后的工作中，应从以下方面采取预防措施：

（一）认真贯彻执行“安全第一、预防为主、综合治理”的方针，牢固树立“以人为本”的思想，把安全生产工作纳入重要议事日程。

（二）重庆凯迪来新材料科技有限公司，要切实履行企业主体责任，健全安全生产责任制，加强安全教育培训，切实提高全员安全生产意识，强化作业现场安全管理工作，严格督促作业人员执行安全生产操作规程，落实隐患排查治理制度，及时发现和消除事故隐患，避免事故发生。

（三）区经济信息委，要加强对工业企业安全生产监管力度，指导和督促相关单位切实落实安全生产主体责任，建立健全安全生产管理制度，认真开展隐患排查，及时发现和消除事故隐患，避免事故发生。

（四）鱼嘴镇，要加强警示教育，督促相关单位举一反三开展隐患排查，强化企业内部管理。要进一步加大安全生产监管力度，指导和督促企业建立健全安全生产管理制度，要采取有针对性的监督措施，督促切实落实企业主体责任，严防类似事故的发生。

江北鱼嘴重庆凯迪来新材料科技有限公司

“5·10”一般物体打击事故组

2024年9月21日

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