江北石马河重庆市洁雅清洁股份有限公司“5·30”一般高处坠落事故调查报告
2024年5月30日14时20分许，在江北区石马河街道海悦香缇小区重庆市洁雅清洁股份有限公司在从事清洁作业过程中，发生一起高处坠落事故，导致作业工人陶**死亡，直接经济损失**万元。
事故发生后，江北区政府根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）和《重庆市安全生产条例》等有关法律法规之规定，成立了由江北区应急管理局牵头，区政府办、区公安分局、区城市管理局、区总工会等为成员的江北石马河重庆市洁雅清洁股份有限公司“5·30”一般高处坠落事故调查组（以下简称调查组），并邀请区检察院、石马河街道、渝北区应急管理局派员参与事故调查工作。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过调查取证和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、应急处置、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质、责任单位及个人，并提出了处理意见及防范事故再次发生的措施建议。
经调查认定，江北石马河重庆市洁雅清洁股份有限公司“5·30”一般高处坠落事故是一起因工人安全意识淡薄，未按规定正确佩戴和使用劳动防护用品，安全教育培训不到位，现场隐患排查不到位造成的一般生产安全责任事故。现将有关情况报告如下：
一、事故基本情况
（一）事故相关单位情况
1.重庆市洁雅清洁股份有限公司（以下简称洁雅公司），统一社会信用代码：91500112756230666W；类型：股份有限公司；法定代表人：江峡；注册资本：伍佰万元整；成立日期：2000年6月7日；住所：重庆市渝北区松牌支路1号2幢4-5；经营范围：许可项目：经营劳务派遣业务（按许可证核定的有效期限和范围从事经营）：（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）一般项目：室内外保洁，广告招牌、空调机、散热器保洁，大型抽油烟机保洁，机械设备保洁；家政服务；母婴护理（不含医疗及治疗）；销售；清洁设备，机电产品，环境清洁剂、清洁消毒剂（以上范围不含危险化学品），日用百货；绿化管理及维护；物业管理；外墙清洗服务；石材加工（国家有专项规定的除外）；病虫害防治；家用电器、办公设备维修（不含燃气燃烧器具安装维修）；会议会展服务；室内空气治理；绿化植物租赁（不含林木种子）；化粪池清掏；园林景观工程设计、施工；城市生活垃圾经营性清扫、收集、运输、处置（以上两项取得相关行政许可后，在许可范围内从事经营活动）；餐饮管理；工程项目管理；健康信息咨询（不含医疗及治疗）；企业管理咨询；停车场管理；从事建筑相关业务（取得相磁行政许可后，在许可范围内从事经营活动）技术服务、技术开发、技术咨询、技术交流、技术转让、技术推广、，环保咨询服务，软件开发（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）
洁雅公司具有重庆市城市管理局颁发的城市生活垃圾经营性清扫、收集、运输、处置服务许可证，许可内容：生活垃圾清扫收集服务（不含餐厨垃圾、地沟油及水域垃圾清扫收集，不含运输，处置），证书编号：渝城管环202002050051。
2.重庆宏帆物业管理有限公司（以下简称宏帆物业公司），统一社会信用代码：91500105759268387G；类型：有限责任公司（法人独资）；法定代表人：李鹏；注册资本：伍佰万元整；成立日期：2004年3月16日；住所：重庆市江北区宏志路2号附10号3-1；经营范围：许可项目：游泳池；城市园林绿化设计（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动，具体经营项目以相关部门批准文件或许可证件为准）；一般项目：物业管理；销售：建筑材料（不含危险化学品）、五金交电、日用百货、文化用品；城市园林绿化施工；家政服务；停车场；房地产中介（不含房屋评估）；代理房屋买卖；商场管理；企业管理咨询；企业营销策划；商务信息咨询，农副产品销售（除依法须经批准的项目外，凭营业执照依法自主开展经营活动）
（二）合同发包情况
2023年2月28日，宏帆物业公司（发包单位）与洁雅公司（承包单位）签订《保洁外委服务合同》，确定由洁雅公司承包宏帆物业公司管理的凤凰湾4-10期、海悦香缇、曦城规划红线范围内公共区域之清洁服务。项目面积：**平方米，合同时间为2023年3月1日至2025年2月28日，合同总金额为**元。
（三）事故经过
2024年5月30日9时许，洁雅公司保洁主管刘**电话通知陶**（清洁班长）下午去打扫海悦香缇大门口的保安亭雨棚。14时许，刘**和陶**到达工作现场，因需要登高作业，刘**叫陶**等她将竹梯拿来后再开始工作，随后刘**便去找竹梯，期间陶**找到物业公司维修工杨**借人字梯，经杨**同意后，自行到物业公司工具房拿了一个人字梯， 14时11分许，陶**带着人字梯准备打扫大门口雨棚的清洁，在大门口从事清洁工作的洁雅公司清洁工何*看到后，便过来协助陶**，陶**架好人字梯后，在未戴安全帽，未系安全带的情况下，上人字梯开始作业，何*扶住人字梯，同时，洁雅公司清洁工周**也到了现场，陶**上人字梯后先是站在人字梯的最上一梯对雨棚上的树叶扫了几下，周**看到陶**没有系安全带，便叫陶**把安全带系上，陶**就从人字梯的最上一梯下到人字梯由上向下的第二梯，接过周**递来的安全带，将安全带系在了身上，在陶**系安全带的过程中，刘**扛着竹梯到达作业现场，陶**系好安全带后又向上移动位置，先是上到了人字梯最上一梯，然后，陶**将左脚跨过人字梯顶部，准备坐在人字梯顶部进行作业，在其左脚跨过人字梯顶部的过程中，由于身体重心偏移，人字梯一个梯脚缺损，造成人字梯晃动，陶**身体失稳，坠落至地面，头部着地受伤。现场保安拨打了120电话，120医生到现场后，将陶**送南桥寺中医院抢救，经南桥寺中医院抢救无效于6月1日16时许死亡。
（四）事故现场情况
事发地点位于江北区石马河街道海悦香缇小区大门口，地面平整，海悦香缇小区大门岗亭雨棚顶部离地面高为3.04米，陶**使用的人字梯高为2.8米，陶**事故发生时站立的位置离地面高为2.4米，人字梯一个梯脚缺损。
图1：陶**到达作业现场
图2：陶**未戴安全帽未系安全带上人字梯作业
图3：刘**到达作业现场
图4：事故发生
图5：陶**事发前的人字梯
（五）人员伤亡和直接经济损失情况
陶**，男，67岁，身份证号码：510226**********73，住址：重庆市合川区**镇**村**组**号，在本次事故中死亡。6月3日，洁雅公司与死者家属签订了赔偿协议，直接经济损失**万元。
二、事故应急处置及评估情况
事故发生后，现场人员立即组织施救并拨打了事故单位管理人员、“120”电话，事故单位立即启动了应急处置方案并报告了江北区有关部门，区公安分局、区应急管理局、石马河街道等单位通过联动系统得到了报告,立即启动了突发事故应急预案，派工作人员赶赴事故现场，积极开展了事故善后及调查工作。
经评估，在本次事故中，事故相关单位、政府有关部门及石马河街道事故信息逐级上报符合要求，应急响应快速，预案启动及时，应急措施得当。
三、事故原因分析
（一）直接原因
死者陶**安全意识淡薄，未按规定正确佩戴和使用劳动防护用品。陶**不服从刘**的工作安排，自行找物业公司维修工杨**借了一个人字梯。于14时15分，在未戴安全帽，未正确使用安全带，未及时发现人字梯一个梯脚缺损的安全隐患的情况下，站在离地面高2.4米的人字梯上从事海悦香缇小区大门岗亭雨棚清洁作业，陶**将左脚跨过人字梯顶部，准备坐在人字梯顶部进行作业，在其左脚跨过人字梯顶部的过程中，由于身体重心偏移，人字梯一个梯脚缺损，造成人字梯晃动，陶**身体失稳，坠落至地面，头部着地受伤，经抢救无效死亡。
（二）间接原因
1.安全教育培训不到位。洁雅公司，未制定安全生产教育培训计划，未对陶**开展入职安全教育培训和考试，未如实记录安全生产教育和培训情况。
2.现场隐患排查不到位。洁雅公司，无公司级开展隐患排查情况相关记录，只有保洁主管刘**开展安全隐患检查的情况，且刘**未对作业过程中的安全隐患进行检查，未及时发现和消除陶**未戴安全帽，未正确使用安全带在人字梯上作业和人字梯一个梯脚缺损的安全隐患。
四、对有关责任人员和责任单位的处理意见
（一）不予追究责任人员
陶**，时为洁雅公司清洁班长。陶**不服从刘**的工作安排，自行找物业公司维修工杨**借了一个人字梯。于14时15分，在未戴安全帽，未正确使用安全带，未及时发现人字梯一个梯脚缺损的安全隐患的情况下，站在离地面高2.4米的人字梯上从事海悦香缇小区大门岗亭雨棚清洁作业，陶**将左脚跨过人字梯顶部，准备坐在人字梯顶部进行作业，在其左脚跨过人字梯顶部的过程中，由于身体重心偏移，人字梯一个梯脚缺损，造成人字梯晃动，陶**身体失稳，坠落至地面，头部着地受伤，经抢救无效死亡，导致事故发生。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第五十七条[1]之规定，对本次事故发生负有直接责任。
鉴于陶**在本次事故中已死亡，建议免予追究其责任。
（二）建议给予行政处罚的个人
1.刘**，作为洁雅公司涉事项目保洁主管，未严格履行岗位安全管理责任，未对陶**开展入职安全教育培训和考试，未如实记录安全生产教育和培训情况，未及时发现和消除陶**未戴安全帽，未正确使用安全带在人字梯上作业和人字梯一个梯脚缺损的安全隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第二项和第五项[2]之规定，对本次事故发生负有责任。
建议由区应急管理局按照有关规定给予行政处罚。
2.李**，作为洁雅公司总经理、主要负责人，未严格履行岗位安全管理责任，未组织制定本单位安全生产教育培训计划，未有效督促、检查涉事项目安全生产工作，及时消除事故隐患。其行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三项、第五项[3]之规定，对本次事故发生负有责任。
[1]《中华人民共和国安全生产法》第五十七条：从业人员在作业过程中，应当严格落实岗位安全责任，遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，服从管理，正确佩戴和使用劳动防护用品。
[2]《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款第二项和第五项:生产经营单位的安全生产管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责：（二）组织或者参与本单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培训情况；（五）检查本单位的安全生产状况，及时排查生产安全事故隐患，提出改进安全生产管理的建议。
建议由区应急管理局按照有关规定给予行政处罚。
（三）建议给予行政处罚的单位
洁雅公司，未严格落实安全生产主体责任，一是安全教育培训不到位，未对陶**开展入职安全教育培训和考试，未如实记录安全生产教育和培训情况；二是现场隐患排查不到位，未及时发现和消除陶**未戴安全帽，未正确使用安全带在人字梯上作业和人字梯一个梯脚缺损的安全隐患。其行为违反了《生产经营单位安全培训规定》第十三条第一款[4]、《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款[5]、第四十一条第二款[6]之规定，对本次事故发生负有责任。
建议由区应急管理局按照有关规定给予行政处罚。
[3]《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三项、第五项：（三）组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划；（五）组织建立并落实安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防工作机制，督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；
[4]《生产经营单位安全培训规定》第十三条第一款：生产经营单位新上岗的从业人员，岗前培训时间不得少于24学时。
[5]《中华人民共和国安全生产法》第二十八条第一款：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业；
[6]《中华人民共和国安全生产法》第四十一条第二款：生产经营单位应当建立健全并落实生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并通过职工大会或者职工代表大会、信息公示栏等方式向从业人员通报。其中，重大事故隐患排查治理情况应当及时向负有安全生产监督管理职责的部门和职工大会或者职工代表大会报告。
（四）其他有关情况
经查，宏帆物业公司，一是成立了安全环保工作领导小组和安全环保工作管理部，配备了兼职安全生产管理人员；二是制定了安全生产责任制明确了各岗位安全生产责任；三是制定了保洁岗位相关安全作业规程；四是定期召开安全工作部署会议，分析安全工作现状，部署安全生产工作;五是开展了2024年上半年安全大检查、大整治工作;六是开展了危险源识别和评价工作，并建立了相关台帐；七是开展了“日、周、月”隐患排查，并建立了隐患台帐，完成了隐患整改；八是对检查中发现洁雅公司存在的安全隐患，对洁雅公司相关管理人员进行了约谈；九是对洁雅公司相关负责人和保洁员进行了安全培训。该公司对本次事故不负有事故责任。
（五）监管部门履职情况
按照《关于深刻吸取近期事故教训进一步深化防范遏制生产安全事故专项整治的通知》（江北安办〔2024〕37号）要求，区安委会对本次事故进行了挂牌督办，对事故监管单位的履职情况进行全面调查。调查组分别向区城市管理局、区住房城乡建委、石马河街道送达了《关于提供相关资料的通知》，根据资料收集情况，调查组认为：区城市管理局将承担的安全监管职责逐一明确到机关科室和下属事业单位，印发《重庆市江北区城市管理局2024年安全生产与防灾减灾救灾工作要点》（江北城市管理发〔2024〕30号），开展安全排查12次，跟踪督促整改发现的安全隐患。区住房城乡建委委托第三方专业机构开展对建成小区安全风险进行评估，按照年度监督检查计划抽查了41个物业小区安全生产工作情况，出台了《关于进一步加强物业行业委外作业安全管理工作的通知》（江北住建发〔2023〕65号），强化危险作业工序的管控。石马河街道按照“一岗双责”要求，由街道物业中心履行对物业领域的指导监督职责，2024年街道分管领导分别于对1月、5月两次对辖区物业小区开展安全培训，物管中心上半年检查物业小区78次，覆盖辖区物业小区98.7%。未发现相关监管人员监管履职不到位的情况。
五、事故防范措施意见
为了避免和预防类似事故再次发生，上述事故相关单位应从此次事故中吸取血的教训，在以后的工作中，应从以下方面采取预防措施：
（一）认真贯彻执行“安全第一、预防为主、综合治理”的
方针，牢固树立“以人为本”的思想，把安全生产工作纳入重要议事日程。
（二）洁雅公司，要切实履行企业主体责任，设置安全管理机构或配备专职安全管理人员，加强安全生产管理力度，健全本单位全员安全生产责任制，加强安全教育培训，切实提高全员安全生产意识，强化作业现场安全管理工作，严格督促作业人员执行安全生产操作规程，认真开展安全风险辨识和隐患排查治理工作，及时发现和消除事故隐患，避免事故发生。
（三）宏帆物业公司，要加强对承包单位的统一协调、管理，定期开展安全检查，督促承包单位落实安全生产主体责任。
（四）区城市管理局，要加强对清洁行业的安全生产监管力度，加强警示教育，指导和督促相关单位切实落实安全生产主体责任，建立健全安全生产管理制度，认真开展隐患排查，及时发现和消除事故隐患，避免事故发生。
（五）区住房城乡建委，要加强对各镇街和物业企业的安全生产督促指导，进一步强化各镇街对物业企业的安全监管能力以及物业企业切实履行安全生产主体责任的意识和能力。
（六）石马河街道，要加强警示教育，督促辖区相关单位举一反三开展隐患排查，强化企业内部管理。进一步加大安全生产监管力度，指导和督促企业建立健全安全生产管理制度，采取有针对性的安全管理措施，切实落实企业主体责任，严防各类似事故的发生。
江北石马河重庆市洁雅清洁股份有限公司
“5·30”一般高处坠落事故调查组
2024年9月11日
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